"Skift enten nær undertrykkelse eller tusind" (SESOTHO)

Studiebaggrund og rationel:

Det fælles FN-program for hiv/aids (UNAIDS) lancerede 90-90-90-målene for 2020 baseret på resultatet af nyligt erhvervet videnskabeligt bevis for, at - uanset CD4-tal - tidlig antiretroviral behandling (ART) til hiv-positive individer er gavnligt for dem og forhindrer hiv-overførsel. UNAIDS forventer, at 90-90-90-målene vil føre til en reduktion af den årlige globale hiv-forekomst fra 2 millioner i øjeblikket til 500.000 i 2020.

Et afgørende skridt for at nå den tredje søjle af UNAIDS 90-90-90-målene - 90 % viral undertrykkelse blandt HIV-positive individer i behandling - og dermed sikre et vellykket behandlingsresultat er overvågning og håndtering af førstelinjes ART-svigt.

Siden 2013 har WHO anbefalet rutinemæssig måling af viral load (rVL) som den foretrukne overvågningsstrategi i ressourcebegrænsede indstillinger og definerer virologisk svigt som bekræftet VL 1000 kopier/mL trods god overholdelse. Specifikt anbefaler retningslinjerne, at patienten i tilfælde af en VL ≥ 1000 kopier/ml skal gennemgå forbedret adhærensstøtte og en anden VL-test 3 måneder senere. En anden VL ≥ 1000 kopier/ml med bekræftet god adhærens vil udløse skiftet til en anden-linje-kur, hvorimod hvis VL er < 1000 kopier/ml, bør patienten fortsætte uændret første-linje ART. Den optimale tærskel for at definere virologisk svigt og behovet for at skifte ART-regime er dog endnu ikke fastlagt. Faktisk har personer med VL-niveauer på mindre end 1000 kopier/ml, men ikke fuldt undertrykte (normalt defineret som 50-100 kopier/ml), en øget risiko for lægemiddelresistensmutationer (DRM) og efterfølgende virologisk svigt. Et nyligt offentliggjort studie fra vores forskningskonsortium i Lesotho indikerer lignende resultater, der viser en signifikant ophobning af lægemiddelresistensmutationer hos patienter med VL-niveauer på mindre end 1000 kopier/ml.

VL-tærsklen på 1000 kopier/ml anbefalet af WHO og Lesothos nationale retningslinjer for skiftet til andenlinje ART vil sandsynligvis gå glip af et betydeligt antal patienter på førstelinje ART med vedvarende virusreplikation under 1000 kopier/ml med DRM . I ressourcebegrænsede indstillinger, hvor VL-overvågning ikke er så hyppig som i højindkomstlande, kan dette have alvorlige konsekvenser: Efter en VL under 1000 kopier/ml modtager patienten muligvis ikke en opfølgende VL i op til et år, og kan derfor fortsætte med et svigtende regime i lang tid. Som konklusion er sådanne patienter i øget risiko for DRM, akkumulering af yderligere resistensmutationer, lægemiddelresistent virustransmission og efterfølgende virologisk svigt.

Undersøgelseshypotese:

Vores forskningskonsortium antager, at hos patienter på førstelinjes ART med to på hinanden følgende ikke-undertrykte VL-målinger lig/mere end 100 kopier/ml, hvor den anden VL er mellem 100 og 999 kopier/ml, skiftes til andenlinje-ART (interventionsgruppe) vil føre til en højere grad af viral resuppression (VL < 50 kopier/mL) og er derfor overlegen i forhold til ikke at skifte til andenlinje ART i henhold til WHOs retningslinjer (kontrolgruppe, standardbehandling).

Studere design:

Multicenter (2-12 centre), parallelgruppe (1:1 tildeling), åbent, overlegent, prospektivt randomiseret klinisk studie.