"Bytt enten nær undertrykkelse eller TUSEN" (SESOTHO)

Studiebakgrunn og rasjonell:

Det felles FN-programmet for HIV/AIDS (UNAIDS) lanserte 90-90-90-målene for 2020 basert på resultatet av nylig ervervet vitenskapelig bevis på at – uavhengig av CD4-tall – tidlig antiretroviral behandling (ART) for HIV-positive individer er gunstig for dem og forhindrer HIV-overføring. UNAIDS forventer at 90-90-90-målene vil føre til en reduksjon i den årlige globale HIV-forekomsten fra 2 millioner for tiden til 500 000 innen 2020.

Et avgjørende skritt for å nå den tredje pilaren i UNAIDS 90-90-90-målene - 90 % viral undertrykkelse blant HIV-positive individer i behandling - og dermed sikre et vellykket behandlingsresultat er overvåking og håndtering av førstelinje-ART-svikt.

Siden 2013 har WHO anbefalt rutinemessig måling av viral belastning (rVL) som den foretrukne overvåkingsstrategien i ressursbegrensede innstillinger og definerer virologisk svikt som bekreftet VL 1000 kopier/ml til tross for god overholdelse. Spesifikt anbefaler retningslinjene at pasienten i tilfelle VL ≥ 1000 kopier/ml skal gjennomgå forbedret adherensstøtte og en andre VL-test 3 måneder senere. En andre VL ≥ 1000 kopier/ml med bekreftet god etterlevelse vil utløse overgangen til et andrelinjeregime, mens hvis VL er < 1000 kopier/ml, bør pasienten fortsette uendret førstelinjes ART. Imidlertid er den optimale terskelen for å definere virologisk svikt og behovet for å bytte ART-regime ennå ikke bestemt. Faktisk har personer med VL-nivåer på mindre enn 1000 kopier/ml, men ikke fullstendig undertrykt (vanligvis definert som 50-100 kopier/ml), økt risiko for medikamentresistensmutasjoner (DRM) og påfølgende virologisk svikt. En nylig publisert studie fra vårt forskningskonsortium i Lesotho indikerer lignende funn, som viser en betydelig akkumulering av medikamentresistensmutasjoner hos pasienter med VL-nivåer på mindre enn 1000 kopier/ml.

VL-terskelen på 1000 kopier/ml anbefalt av WHO og Lesothos nasjonale retningslinjer for overgangen til andrelinje-ART vil sannsynligvis gå glipp av et betydelig antall pasienter på førstelinje-ART med vedvarende virusreplikasjon under 1000 kopier/ml med DRM . I ressursbegrensede innstillinger der VL-overvåking ikke er så hyppig som i høyinntektsland, kan dette ha alvorlige implikasjoner: etter en VL under 1000 kopier/ml kan det hende at pasienten ikke får en oppfølging av VL i opptil ett år, og kan derfor fortsette på et sviktende regime i lang tid. Avslutningsvis har slike pasienter økt risiko for DRM, akkumulering av ytterligere resistensmutasjoner, medikamentresistent virusoverføring og påfølgende virologisk svikt.

Studiehypotese:

Vårt forskningskonsortium antar at hos pasienter på førstelinje ART med to påfølgende ikke-undertrykte VL-målinger lik/mer enn 100 kopier/ml, der den andre VL er mellom 100 og 999 kopier/ml, bytt til andrelinje ART (intervensjonsgruppe) vil føre til høyere forekomst av viral resuppresjon (VL < 50 kopier/mL) og er derfor overlegen sammenlignet med å ikke bytte til andrelinje ART i henhold til WHOs retningslinjer (kontrollgruppe, standardbehandling).

Studere design:

Multisenter (2-12 sentre), parallellgruppe (1:1 allokering), åpen etikett, overlegenhet, prospektiv randomisert klinisk studie.