"Cambia vicino alla soppressione o a migliaia" (SESOTHO)

Sfondo di studio e razionale:

Il Programma congiunto delle Nazioni Unite sull'HIV/AIDS (UNAIDS) ha lanciato gli obiettivi 90-90-90 per il 2020 sulla base dei risultati delle nuove prove scientifiche acquisite secondo cui, indipendentemente dalla conta dei CD4, il trattamento antiretrovirale precoce (ART) per le persone sieropositive è benefico per loro e previene la trasmissione dell'HIV. UNAIDS prevede che gli obiettivi 90-90-90 porteranno a una riduzione dell'incidenza annuale globale dell'HIV dagli attuali 2 milioni a 500.000 entro il 2020.

Un passo cruciale per raggiungere il terzo pilastro degli obiettivi UNAIDS 90-90-90 - soppressione virale del 90% tra le persone sieropositive in trattamento - e quindi garantire un esito positivo del trattamento è il monitoraggio e la gestione del fallimento della ART di prima linea.

Dal 2013, l'OMS raccomanda la misurazione di routine della carica virale (rVL) come strategia di monitoraggio preferita in contesti con risorse limitate e definisce il fallimento virologico come VL confermato 1000 copie/mL nonostante una buona aderenza. Nello specifico, le linee guida raccomandano che in caso di VL ≥ 1000 copie/mL il paziente debba essere sottoposto a un supporto di aderenza potenziato e un secondo test VL 3 mesi dopo. Un secondo VL ≥ 1000 copie/mL con buona aderenza confermata innescherebbe il passaggio a un regime di seconda linea, mentre se il VL è < 1000 copie/mL il paziente dovrebbe continuare inalterato la ART di prima linea. Tuttavia, la soglia ottimale per definire il fallimento virologico e la necessità di cambiare regime ART non è stata ancora determinata. Infatti, le persone con livelli di VL inferiori a 1000 copie/mL, ma non completamente soppresse (di solito definite come 50-100 copie/mL), sono a maggior rischio di mutazioni di resistenza ai farmaci (DRM) e successivo fallimento virologico. Uno studio recentemente pubblicato dal nostro consorzio di ricerca in Lesotho indica risultati simili, dimostrando un significativo accumulo di mutazioni di resistenza ai farmaci in pazienti con livelli di VL inferiori a 1000 copie/mL.

È probabile che la soglia VL di 1000 copie/ml raccomandata dall'OMS e dalle linee guida nazionali del Lesotho per il passaggio alla ART di seconda linea perda un numero considerevole di pazienti in ART di prima linea con replicazione virale persistente inferiore a 1000 copie/ml con DRM . In contesti con risorse limitate in cui il monitoraggio VL non è così frequente come nei paesi ad alto reddito, ciò potrebbe avere gravi implicazioni: dopo un VL inferiore a 1000 copie/mL il paziente potrebbe non ricevere un follow-up VL fino a un anno e quindi può continuare su un regime fallimentare per un lungo periodo di tempo. In conclusione, tali pazienti sono a maggior rischio di DRM, accumulo di ulteriori mutazioni di resistenza, trasmissione di virus resistenti ai farmaci e successivo fallimento virologico.

Ipotesi di studio:

Il nostro consorzio di ricerca ipotizza che nei pazienti in ART di prima linea con due misurazioni VL non soppresse consecutive uguali/superiori a 100 copie/mL, dove il secondo VL è compreso tra 100 e 999 copie/mL, si passi alla ART di seconda linea (gruppo di intervento) porterà a un tasso più elevato di resoppressione virale (VL <50 copie/mL) ed è quindi superiore rispetto al non passaggio alla ART di seconda linea secondo le linee guida dell'OMS (gruppo di controllo, standard di cura).

Disegno dello studio:

Multicentrico (2-12 centri), a gruppi paralleli (allocazione 1:1), in aperto, superiorità, studio clinico prospettico randomizzato.