"Alterne perto da supressão ou MIL" (SESOTHO)

Histórico de estudo e racional:

O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) lançou as metas 90-90-90 para 2020 com base no resultado de evidências científicas recém-adquiridas de que - independentemente da contagem de CD4 - o tratamento antirretroviral (ART) precoce para indivíduos HIV positivos é benéfico para eles e previne a transmissão do HIV. O UNAIDS espera que as metas 90-90-90 levem a uma redução na incidência global anual de HIV de 2 milhões atualmente para 500.000 até 2020.

Um passo crucial para atingir o terceiro pilar das metas 90-90-90 do UNAIDS - 90% de supressão viral entre indivíduos HIV positivos em tratamento - e, assim, garantir um resultado de tratamento bem-sucedido é o monitoramento e o gerenciamento da falha da TAR de primeira linha.

Desde 2013, a OMS recomenda a medição rotineira da carga viral (rVL) como a estratégia de monitoramento preferida em ambientes com recursos limitados e define falha virológica como VL 1.000 cópias/mL confirmada, apesar da boa adesão. Especificamente, as diretrizes recomendam que, no caso de VL ≥ 1.000 cópias/mL, o paciente deve passar por suporte de adesão aprimorado e um segundo teste de CV 3 meses depois. Um segundo VL ≥ 1.000 cópias/mL com boa adesão confirmada desencadearia a mudança para um esquema de segunda linha, enquanto se o VL for < 1.000 cópias/mL, o paciente deve continuar inalterado com a TAR de primeira linha. No entanto, o limite ideal para definir a falha virológica e a necessidade de mudar o esquema de TARV ainda não foi determinado. Na verdade, pessoas com níveis de VL inferiores a 1.000 cópias/mL, mas não totalmente suprimidas (geralmente definidas como 50-100 cópias/mL), correm um risco aumentado de mutações de resistência a medicamentos (DRM) e falha virológica subsequente. Um estudo recentemente publicado de nosso consórcio de pesquisa no Lesoto indica achados semelhantes, demonstrando um acúmulo significativo de mutações de resistência a medicamentos em pacientes com níveis de LV inferiores a 1.000 cópias/mL.

O limite de LV de 1.000 cópias/mL recomendado pela OMS e as diretrizes nacionais do Lesoto para a mudança para ART de segunda linha provavelmente deixará passar um número substancial de pacientes em ART de primeira linha com replicação persistente do vírus abaixo de 1.000 cópias/mL com DRM . Em locais com recursos limitados, onde o monitoramento de CV não é tão frequente quanto em países de alta renda, isso pode ter sérias implicações: após um CV abaixo de 1.000 cópias/mL, o paciente pode não receber um acompanhamento de CV por até um ano e portanto, pode continuar em um regime falho por um longo período de tempo. Em conclusão, esses pacientes têm risco aumentado de DRM, acúmulo de outras mutações de resistência, transmissão de vírus resistente a medicamentos e falha virológica subsequente.

Hipótese do estudo:

Nosso consórcio de pesquisa levanta a hipótese de que em pacientes em ART de primeira linha com duas medições VL não suprimidas consecutivas iguais/mais de 100 cópias/mL, onde o segundo VL está entre 100 e 999 cópias/mL, mude para ART de segunda linha (grupo de intervenção) levará a uma maior taxa de ressupressão viral (CV < 50 cópias/mL) e, portanto, é superior em comparação com a não mudança para ART de segunda linha de acordo com as diretrizes da OMS (grupo controle, padrão de atendimento).

Design de estudo:

Multicêntrico (2-12 centros), grupo paralelo (alocação 1:1), aberto, superioridade, estudo clínico randomizado prospectivo.