«Переключите либо почти подавление, либо ТЫСЯЧУ» (SESOTHO)

Предыстория исследования и рациональность:

Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) установила цели 90-90-90 на 2020 год на основе недавно полученных научных данных о том, что раннее антиретровирусное лечение (АРТ) для ВИЧ-позитивных людей — независимо от количества клеток CD4 приносит им пользу и предотвращает передачу ВИЧ. ЮНЭЙДС ожидает, что цели 90-90-90 приведут к сокращению ежегодной глобальной заболеваемости ВИЧ с 2 миллионов в настоящее время до 500 000 к 2020 году.

Важным шагом для достижения третьего компонента целей ЮНЭЙДС «90-90-90» — подавления вирусной нагрузки на 90% среди ВИЧ-положительных людей, получающих лечение, — и, таким образом, обеспечения успешного исхода лечения, является мониторинг и ведение пациентов с неудачей АРТ первого ряда.

С 2013 года ВОЗ рекомендует рутинное измерение вирусной нагрузки (рВН) в качестве предпочтительной стратегии мониторинга в условиях ограниченных ресурсов и определяет вирусологическую неудачу как подтвержденную ВН 1000 копий/мл, несмотря на хорошую приверженность лечению. В частности, в руководствах рекомендуется, чтобы в случае ВН ≥ 1000 копий/мл пациенту была проведена усиленная поддержка приверженности и повторный тест на ВН через 3 месяца. Второй уровень ВН ≥ 1000 копий/мл с подтвержденной хорошей приверженностью будет означать переход на схему второго ряда, тогда как, если ВН < 1000 копий/мл, пациенту следует продолжать без изменений АРТ первого ряда. Однако оптимальный порог для определения вирусологической неудачи и необходимости смены схемы АРТ еще не определен. Фактически, люди с уровнями ВН менее 1000 копий/мл, но не полностью подавленными (обычно определяемыми как 50-100 копий/мл), подвергаются повышенному риску мутаций лекарственной устойчивости (DRM) и последующей вирусологической неудачи. Недавно опубликованное исследование нашего исследовательского консорциума в Лесото указывает на аналогичные результаты, демонстрируя значительное накопление мутаций лекарственной устойчивости у пациентов с уровнями ВН менее 1000 копий/мл.

Пороговое значение ВН в 1000 копий/мл, рекомендованное ВОЗ и национальными рекомендациями Лесото для перехода на АРТ второго ряда, вероятно, приведет к пропуску значительного числа пациентов, получающих АРТ первого ряда, с сохраняющейся репликацией вируса ниже 1000 копий/мл с DRM. . В условиях ограниченных ресурсов, где мониторинг ВН проводится не так часто, как в странах с высоким уровнем дохода, это может иметь серьезные последствия: после ВН ниже 1000 копий/мл пациент может не получать контрольную ВН в течение года, и таким образом, может продолжаться неэффективный режим в течение длительного периода времени. Таким образом, такие пациенты подвергаются повышенному риску развития DRM, накопления дальнейших мутаций резистентности, передачи лекарственно-устойчивого вируса и последующей вирусологической неудачи.

Гипотеза исследования:

Наш исследовательский консорциум предполагает, что у пациентов, получающих АРТ первого ряда, с двумя последовательными неподавленными измерениями ВН, равными/более 100 копий/мл, где второй ВН составляет от 100 до 999 копий/мл, следует перейти на АРТ второго ряда (группа вмешательства). приведет к более высокой скорости подавления вируса (ВН < 50 копий/мл) и, следовательно, лучше, чем отказ от перехода на АРТ второго ряда в соответствии с рекомендациями ВОЗ (контрольная группа, стандарт лечения).

Дизайн исследования:

Многоцентровое (2-12 центров), параллельная группа (распределение 1:1), открытое, превосходство, проспективное рандомизированное клиническое исследование.