"Cambiar cerca de supresión o MIL" (SESOTHO)

Fondo de estudio y racional:

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) lanzó los objetivos 90-90-90 para 2020 basándose en el resultado de la evidencia científica recientemente adquirida de que, independientemente del recuento de CD4, el tratamiento antirretroviral (TAR) temprano para las personas con VIH es beneficioso para ellos y previene la transmisión del VIH. ONUSIDA espera que los objetivos 90-90-90 conduzcan a una reducción de la incidencia mundial anual del VIH de los 2 millones actuales a 500 000 para 2020.

Un paso crucial para lograr el tercer pilar de los objetivos 90-90-90 de ONUSIDA (90 % de supresión viral entre las personas con VIH en tratamiento) y, por lo tanto, garantizar un resultado exitoso del tratamiento es el control y la gestión del fracaso del TAR de primera línea.

Desde 2013, la OMS recomienda la medición rutinaria de la carga viral (rVL) como la estrategia de seguimiento preferida en entornos con recursos limitados y define el fracaso virológico como una VL confirmada de 1000 copias/mL a pesar de la buena adherencia. Específicamente, las guías recomiendan que en caso de una CV ≥ 1000 copias/mL, el paciente debe someterse a un mayor apoyo a la adherencia y una segunda prueba de CV 3 meses después. Una segunda CV ≥ 1000 copias/mL con buena adherencia confirmada desencadenaría el cambio a un régimen de segunda línea, mientras que si la CV es < 1000 copias/mL el paciente debería continuar con el TAR de primera línea sin cambios. Sin embargo, aún no se ha determinado el umbral óptimo para definir el fracaso virológico y la necesidad de cambiar el régimen de TAR. De hecho, las personas con niveles de VL de menos de 1000 copias/mL, pero no completamente suprimidos (generalmente definidos como 50-100 copias/mL), tienen un mayor riesgo de mutaciones de resistencia a los medicamentos (DRM) y la subsiguiente falla virológica. Un estudio publicado recientemente por nuestro consorcio de investigación en Lesotho indica hallazgos similares, que demuestran una acumulación significativa de mutaciones de resistencia a los medicamentos en pacientes con niveles de VL de menos de 1000 copias/mL.

Es probable que el umbral de CV de 1000 copias/ml recomendado por la OMS y las directrices nacionales de Lesotho para el cambio a TAR de segunda línea pase por alto un número considerable de pacientes que reciben TAR de primera línea con replicación persistente del virus por debajo de 1000 copias/ml con DRM . En entornos con recursos limitados donde la monitorización de la CV no es tan frecuente como en los países de ingresos altos, esto podría tener implicaciones graves: después de una CV por debajo de 1000 copias/mL, es posible que el paciente no reciba una CV de seguimiento hasta por un año, y por lo tanto, puede continuar con un régimen fallido durante un largo período de tiempo. En conclusión, dichos pacientes tienen un mayor riesgo de DRM, acumulación de mutaciones de resistencia adicionales, transmisión de virus resistentes a los medicamentos y falla virológica posterior.

Hipótesis del estudio:

Nuestro consorcio de investigación plantea la hipótesis de que en pacientes en TAR de primera línea con dos mediciones consecutivas de CV no suprimidas iguales/más de 100 copias/mL, donde la segunda CV está entre 100 y 999 copias/mL, cambien a TAR de segunda línea (grupo de intervención) conducirá a una mayor tasa de resupresión viral (CV < 50 copias/mL) y, por lo tanto, es superior en comparación con no cambiar a TAR de segunda línea según las pautas de la OMS (grupo de control, estándar de atención).

Diseño del estudio:

Estudio clínico prospectivo aleatorizado, multicéntrico (2-12 centros), de grupos paralelos (asignación 1:1), abierto, de superioridad.