"Byt antingen nära undertryckande eller TUSEN" (SESOTHO)

Studiebakgrund och rationell:

FN:s gemensamma program för hiv/aids (UNAIDS) lanserade 90-90-90-målen för 2020 baserat på resultatet av nyligen inhämtade vetenskapliga bevis som - oavsett CD4-antal - tidig antiretroviral behandling (ART) för hiv-positiva individer är fördelaktigt för dem och förhindrar HIV-överföring. UNAIDS förväntar sig att 90-90-90-målen kommer att leda till en minskning av den årliga globala hiv-incidensen från 2 miljoner för närvarande till 500 000 år 2020.

Ett avgörande steg för att uppnå den tredje pelaren i UNAIDS 90-90-90-målen - 90 % virusdämpning bland HIV-positiva individer på behandling - och därmed säkerställa ett framgångsrikt behandlingsresultat är övervakning och hantering av första linjens ART-svikt.

Sedan 2013 rekommenderar WHO rutinmätning av viral load (rVL) som den föredragna övervakningsstrategin i resursbegränsade inställningar och definierar virologiskt misslyckande som bekräftat VL 1000 kopior/mL trots god vidhäftning. Specifikt rekommenderar riktlinjerna att patienten vid VL ≥ 1000 kopior/ml ska genomgå förbättrat vidhäftningsstöd och ett andra VL-test 3 månader senare. En andra VL ≥ 1 000 kopior/ml med bekräftad god vidhäftning skulle utlösa bytet till en andra linjens regim, medan om VL är < 1 000 kopior/mL bör patienten fortsätta oförändrad första linjens ART. Den optimala tröskeln för att definiera virologisk misslyckande och behovet av att byta ART-regim har dock ännu inte fastställts. Faktum är att personer med VL-nivåer på mindre än 1000 kopior/ml, men inte helt undertryckta (vanligtvis definierade som 50-100 kopior/ml), löper en ökad risk för läkemedelsresistensmutationer (DRM) och efterföljande virologisk misslyckande. En nyligen publicerad studie från vårt forskningskonsortium i Lesotho indikerar liknande fynd, som visar en betydande ackumulering av läkemedelsresistensmutationer hos patienter med VL-nivåer på mindre än 1000 kopior/ml.

VL-tröskeln på 1 000 kopior/mL som rekommenderas av WHO och Lesothos nationella riktlinjer för övergången till andra linjens ART kommer sannolikt att missa ett stort antal patienter på första linjens ART med ihållande virusreplikation under 1 000 kopior/ml med DRM . I resursbegränsade miljöer där VL-övervakning inte är lika frekvent som i höginkomstländer, kan detta få allvarliga konsekvenser: efter en VL under 1 000 kopior/ml kanske patienten inte får en uppföljning av VL i upp till ett år, och kan därför fortsätta med en misslyckad behandling under en lång tid. Sammanfattningsvis löper sådana patienter ökad risk för DRM, ackumulering av ytterligare resistensmutationer, läkemedelsresistent virusöverföring och efterföljande virologisk misslyckande.

Studiehypotes:

Vårt forskningskonsortium antar att hos patienter på första linjens ART med två på varandra följande ej undertryckta VL-mätningar lika/mer än 100 kopior/ml, där den andra VL är mellan 100 och 999 kopior/ml, byta till andra linjens ART (interventionsgrupp) kommer att leda till en högre grad av viral resuppression (VL < 50 kopior/ml) och är därför överlägsen jämfört med att inte byta till andra linjens ART enligt WHO:s riktlinjer (kontrollgrupp, standardvård).

Studera design:

Multicenter (2-12 centra), parallellgrupp (1:1 tilldelning), öppen, överlägsen, prospektiv randomiserad klinisk studie.