Scintigraphie aux radio-isotopes pour établir l'incidence de l'amylose cardiaque chez les patients atteints d'une maladie cardiaque autrement inexpliquée

L'amylose est un syndrome multi-organique, qui se présente généralement comme une cardiomyopathie restrictive (RCM). L'amylose à transthyrétine (TTR) est un sous-type d'amylose, subdivisé en type familial et type sénile. Sa physiopathologie consiste principalement en une précipitation anormale de la transthyrétine - une protéine qui agit normalement comme transporteur de l'hormone thyroïdienne et des rétinoïdes - dans les tissus. L'amylose TTR implique fréquemment le cœur, entraînant le même tableau clinique et physiopathologique que la MCR. Une autre présentation de l'amylose TTR peut être un bloc auriculo-ventriculaire ou un bloc de branche [1].

Il est prouvé que l'amylose cardiaque à TTR, bien que rarement diagnostiquée au cours de la vie, peut représenter une cause répandue de cardiomyopathie restrictive, en particulier chez les personnes âgées. Une étude d'autopsie chez des octogénaires ayant souffert d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée (HFpEF) a suggéré que jusqu'à 25% d'entre eux avaient un dépôt d'amyloïde TTR dans le myocarde, bien qu'une infime minorité d'entre eux aient été diagnostiqués avec une amylose TTR au cours de leur vie. 2-3]. L'HFpEF est un diagnostic très répandu, qui représente une charge de morbidité considérable, et héberge généralement des populations de patients répondant mal au traitement. La plupart des patients avec le diagnostic de HFpEF ont peu ou pas d'explications concernant l'étiologie de leur maladie, surtout s'ils ne répondent pas au traitement conventionnel. La plupart d'entre eux ne peuvent bénéficier que d'un traitement symptomatique qui ne modifie pas l'évolution de la maladie. Ainsi, un diagnostic plus répandu de l'amylose TTR aurait pu être très prometteur quant à une meilleure prise en charge de cette population de patients difficiles à traiter.

Plusieurs médicaments qui peuvent limiter la progression de l'amylose TTR sont actuellement à l'étude. Jusqu'à présent, l'étalon-or pour le diagnostic de la maladie était la biopsie endomyocardique (EMB) qui peut entraîner plusieurs complications indésirables et ainsi limiter le diagnostic généralisé. L'amylose étant une maladie multiviscérale, la biopsie extracardiaque a été proposée comme diagnostic tissulaire de substitution, bien que dans l'amylose TTR sa sensibilité soit inférieure à 50 % [4].

Récemment, plusieurs articles soutiennent la preuve que le pyrophosphate (PYP) et les bisphosphonates marqués au Tc99m, lorsqu'ils sont injectés par voie intraveineuse, se localisent sur les dépôts myocardiques d'amyloïde TTR. Il a ainsi été suggéré que la scintigraphie au Tc99m pourrait être un outil diagnostique très sensible et spécifique de l'amylose cardiaque à TTR [5-9]. Il a été montré que presque la seule source de scintigraphie faussement positive au Tc99m est l'amylose primaire, qui est une entité différente, avec un pronostic plus mauvais, un traitement différent, bien qu'impliquant fréquemment le cœur [10]. L'amylose primaire peut être diagnostiquée par la mise en évidence d'un pic d'immunoglobuline monoclonale dans le sérum et de chaînes légères d'immunoglobuline dans le sérum et l'urine [11]. Par conséquent, la spécificité du scanner Tc99m pour l'amylose TTR peut être portée à un niveau extraordinaire, avec un taux de faux positifs pratiquement négligeable, si l'amylose primaire est exclue avant l'orientation vers le scanner Tc99m. L'autre entité où une fixation faussement positive de Tc99m dans le myocarde peut être observée est l'infarctus aigu du myocarde. Actuellement, la scintigraphie Tc99m-PYP est utilisée comme scintigraphie osseuse conformément aux directives afin de diagnostiquer un large éventail de maladies telles que les fractures de stress ou les maladies osseuses métastatiques.

À l'heure actuelle, l'hypothèse mentionnée selon laquelle l'amylose TTR pourrait être une cause répandue de HFpEF n'a pas été établie dans un essai clinique en raison du fait que jusqu'à présent, le diagnostic le plus précis de l'amylose TTR nécessitait une procédure invasive avec des effets indésirables possibles tandis que l'extra-cardiaque la biopsie avait un faible rendement diagnostique. L'avènement d'un nouvel outil de diagnostic, peut-être aussi précis, mais non invasif, ouvre de nouvelles opportunités pour définir une telle étude.

L'incidence de l'amylose à TTR de type familial et de type sénile chez les patients présentant un diagnostic d'insuffisance cardiaque ou de bloc cardiaque autrement inexpliqué sera évaluée dans cette étude au moyen d'une scintigraphie au Tc99m utilisant la technologie SPECT décrite ci-dessus. L'hypothèse est que si l'incidence de l'amylose TTR au sein de la population de patients souffrant d'HFpEF est aussi élevée qu'elle a été démontrée par les études d'autopsie, alors nous pourrons établir le diagnostic dans une plus grande cohorte de patients. Cela rendra possible de nouveaux développements dans la recherche sur la maladie, tels que des essais axés sur le traitement et les résultats.

L'établissement du diagnostic d'amylose TTR chez les patients atteints d'HFpEF améliorera notre capacité de prise de décision concernant le traitement des patients, par exemple en empêchant les mesures invasives inutiles chez les patients présentant des comorbidités nécessitant de telles mesures, les diagnostics alternatifs n'étant pas révélés.