Cintilografia com radioisótopos para estabelecer a incidência de amiloidose cardíaca entre pacientes com doença cardíaca inexplicável

A amiloidose é uma síndrome de múltiplos órgãos, que geralmente se apresenta como uma cardiomiopatia restritiva (CRM). A amiloidose por transtirretina (TTR) é um subtipo de amiloidose, subdividida em tipo familiar e tipo senil. Sua fisiopatologia consiste principalmente na precipitação anormal de transtirretina - proteína que normalmente atua como transportadora de hormônios tireoidianos e retinóides - nos tecidos. A amiloidose TTR freqüentemente envolve o coração, trazendo o mesmo quadro clínico e fisiopatológico da RCM. Outra apresentação da Amiloidose TTR pode ser bloqueio atrioventricular ou bloqueio de ramo [1].

Há evidências de que a amiloidose cardíaca TTR, embora pouco diagnosticada durante a vida, pode representar uma causa generalizada de cardiomiopatia restritiva, especialmente em idosos. Um estudo de autópsia em octogenários com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (ICFEp) sugeriu que até 25% deles tinham depósito de amiloide TTR no miocárdio, embora uma minoria insignificante deles tivesse sido diagnosticada com amiloidose TTR durante sua vida [ 2-3]. A ICFEP é um diagnóstico muito difundido, que representa uma carga considerável de morbidade e geralmente abriga populações de pacientes que respondem mal ao tratamento. A maioria dos pacientes com diagnóstico de ICFEP tem pouca ou nenhuma explicação sobre a etiologia de sua doença, principalmente se não responde ao tratamento convencional. A maioria deles pode se beneficiar apenas do tratamento sintomático que não altera o curso da doença. Assim, um diagnóstico mais generalizado de amiloidose TTR poderia ter sido muito promissor para um melhor manejo dessa população de pacientes difíceis de tratar.

Vários medicamentos que podem limitar a progressão da amiloidose TTR estão atualmente sob investigação. Até agora, o padrão ouro para o diagnóstico da doença era a biópsia endomiocárdica (EMB), que pode acarretar várias complicações adversas e, assim, limitar o diagnóstico generalizado. Uma vez que a amiloidose é uma doença de múltiplos órgãos, a biópsia extracardíaca foi proposta como um diagnóstico substituto do tecido, embora na amiloidose TTR sua sensibilidade seja inferior a 50% [4].

Recentemente, vários artigos suportam a evidência de que o pirofosfato marcado com Tc99m (PYP) e os bisfosfonatos, quando injetados por via intravenosa, localizam-se nos depósitos miocárdicos de amilóide TTR. Assim, foi sugerido que a cintilografia com Tc99m pode ser uma ferramenta de diagnóstico altamente sensível e específica para amiloidose TTR cardíaca [5-9]. Foi demonstrado que quase a única fonte de cintilografia com Tc99m falso positivo é a amiloidose primária, que é uma entidade diferente, com pior prognóstico, tratamento diferente, embora frequentemente também envolva o coração [10]. A amiloidose primária pode ser diagnosticada por meio da demonstração de pico de imunoglobulina monoclonal no soro e cadeias leves de imunoglobulina no soro e na urina [11]. Portanto, a especificidade da varredura Tc99m para amiloidose TTR pode ser elevada a um nível extraordinário, com taxa de falsos positivos virtualmente insignificante, se a amiloidose primária for excluída antes do encaminhamento para varredura Tc99m. A outra entidade em que pode ser observada captação falso-positiva de Tc99m no miocárdio é o infarto agudo do miocárdio. Atualmente, a varredura Tc99m-PYP é utilizada como varredura óssea de acordo com as diretrizes para diagnosticar um amplo espectro de doenças, como fraturas por estresse ou doença óssea metastática.

Atualmente, a hipótese mencionada de que a amiloidose TTR pode ser uma causa generalizada de ICFEP não foi estabelecida em um ensaio clínico devido ao fato de que até agora o diagnóstico mais preciso de amiloidose TTR exigia um procedimento invasivo com possíveis resultados adversos, enquanto o extracardíaco a biópsia teve baixo rendimento diagnóstico. O advento de uma nova ferramenta de diagnóstico, possivelmente tão precisa, mas não invasiva, abre novas oportunidades para definir tal estudo.

A incidência de amiloidose TTR do tipo familiar e do tipo senil entre pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca inexplicável ou bloqueio cardíaco será avaliada neste estudo por meio de varredura Tc99m usando a tecnologia SPECT conforme descrito acima. A hipótese é que, se a incidência de amiloidose TTR na população de pacientes com ICFEP for tão alta quanto foi demonstrado pelos estudos de autópsia, poderemos estabelecer o diagnóstico em uma coorte maior de pacientes. Isso possibilitará novos desenvolvimentos na pesquisa da doença, como tratamentos e ensaios orientados a resultados.

Estabelecer o diagnóstico de amiloidose TTR em pacientes com ICFEP melhorará nossa capacidade de decisão quanto ao tratamento dos pacientes, por exemplo, evitando medidas invasivas desnecessárias em pacientes com comorbidades que exigem tais medidas, não sendo revelados os diagnósticos alternativos.