Radio-isotopenscintigrafie om incidentie van cardiale amyloïdose vast te stellen bij patiënten met anderszins onverklaarbare hartziekte

Amyloïdose is een multi-orgaansyndroom, dat zich meestal presenteert als een restrictieve cardiomyopathie (RCM). Transthyretine (TTR) amyloïdose is een subtype van amyloïdose, verder onderverdeeld in familiaal type en seniel type. De pathofysiologie bestaat voornamelijk uit abnormale precipitatie van transthyretine - een eiwit dat normaal gesproken fungeert als transporteur voor schildklierhormoon en retinoïden - in weefsels. Bij TTR-amyloïdose is vaak het hart betrokken, waardoor hetzelfde klinische en pathofysiologische beeld van RCM ontstaat. Een andere presentatie van TTR-amyloïdose kan een atrioventriculair blok of een bundeltakblok zijn [1].

Er zijn aanwijzingen dat cardiale TTR-amyloïdose, hoewel zelden tijdens het leven gediagnosticeerd, een wijdverbreide oorzaak van restrictieve cardiomyopathie kan zijn, vooral bij ouderen. Een autopsiestudie bij tachtigjarigen die leden aan hartfalen met behouden linkerventrikelejectiefractie (HFpEF) suggereerde dat tot 25% van hen TTR-amyloïde afzetting in het myocardium had, hoewel bij een verwaarloosbare minderheid van hen tijdens hun leven de diagnose TTR-amyloïdose was gesteld. 2-3]. HFpEF is een zeer wijdverbreide diagnose, die een aanzienlijke last van morbiditeit vertegenwoordigt, en die gewoonlijk patiëntenpopulaties herbergt die slecht reageren op de behandeling. De meeste patiënten met de diagnose HFpEF hebben weinig of geen uitleg over de etiologie van hun ziekte, vooral als ze niet reageren op conventionele behandelingen. De meesten van hen hebben alleen baat bij een symptomatische behandeling die het verloop van de ziekte niet verandert. Een meer wijdverspreide diagnose van TTR-amyloïdose had dus veelbelovend kunnen zijn voor een beter beheer van deze moeilijk te behandelen patiëntenpopulatie.

Verschillende medicijnen die de progressie van TTR-amyloïdose kunnen beperken, worden momenteel onderzocht. Tot nu toe was de gouden standaard voor de diagnose van de ziekte endomyocardiale biopsie (EMB), die verschillende nadelige complicaties met zich mee kan brengen en zo de wijdverbreide diagnose beperkt. Aangezien amyloïdose een multi-orgaanziekte is, werd een extracardiale biopsie voorgesteld als een vervangende weefseldiagnose, hoewel de gevoeligheid bij TTR-amyloïdose lager is dan 50% [4].

Onlangs ondersteunen verschillende artikelen het bewijs dat Tc99m-gelabeld pyrofosfaat (PYP) en bisfosfonaten bij intraveneuze injectie lokaliseren in myocardiale afzettingen van TTR-amyloïde. Er werd dus gesuggereerd dat Tc99m-scintigrafie een zeer gevoelig en specifiek diagnostisch hulpmiddel zou kunnen zijn voor cardiale TTR-amyloïdose [5-9]. Er werd aangetoond dat bijna de enige bron van vals-positieve Tc99m-scintigrafie primaire amyloïdose is, wat een andere entiteit is, met een slechtere prognose, een andere behandeling, hoewel vaak ook het hart betrokken is [10]. Primaire amyloïdose kan worden gediagnosticeerd door middel van demonstratie van monoklonale immunoglobulinepiek in serum en immunoglobuline lichte ketens in serum en urine [11]. Daarom kan de specificiteit van Tc99m-scan voor TTR-amyloïdose tot een buitengewoon niveau worden gebracht, met een vrijwel verwaarloosbaar percentage fout-positieven, als primaire amyloïdose wordt uitgesloten voorafgaand aan verwijzing naar Tc99m-scan. De andere entiteit waarbij fout-positieve opname van Tc99m in het myocardium kan worden waargenomen, is een acuut myocardinfarct. Momenteel wordt de Tc99m-PYP-scan gebruikt als botscan volgens richtlijnen om een ​​breed spectrum aan ziekten te diagnosticeren, zoals stressfracturen of uitgezaaide botziekte.

Op dit moment is de genoemde hypothese dat TTR-amyloïdose een wijdverbreide oorzaak van HFpEF zou kunnen zijn, niet vastgesteld in een klinische studie vanwege het feit dat tot nu toe de meest nauwkeurige diagnose van TTR-amyloïdose een invasieve procedure vereiste met mogelijk nadelige uitkomsten, terwijl de extracardiale biopsie had een laag diagnostisch rendement. De komst van een nieuw, mogelijk net zo nauwkeurig, maar niet-invasief diagnostisch hulpmiddel opent nieuwe mogelijkheden om een ​​dergelijk onderzoek op te zetten.

De incidentie van TTR-amyloïdose van zowel het familiale type als het seniele type bij patiënten met de diagnose anderszins onverklaard hartfalen of hartblok zal in dit onderzoek worden geëvalueerd door middel van Tc99m-scan met behulp van SPECT-technologie, zoals hierboven beschreven. De hypothese is dat als de incidentie van TTR-amyloïdose binnen de populatie van patiënten met HFpEF zo hoog is als werd aangetoond door de autopsiestudies, we in staat zullen zijn om de diagnose te stellen in een groter cohort van patiënten. Dit maakt nieuwe ontwikkelingen in het onderzoek naar de ziekte mogelijk, zoals behandeling en resultaatgerichte studies.

Het vaststellen van de diagnose van TTR-amyloïdose bij patiënten met HFpEF zal ons besluitvormingsvermogen met betrekking tot de behandeling van de patiënt verbeteren, bijvoorbeeld door onnodige invasieve maatregelen te voorkomen bij patiënten met comorbiditeit die dergelijke maatregelen vereisen, terwijl de alternatieve diagnoses niet worden onthuld.