Radioizotopová scintigrafie ke zjištění výskytu srdeční amyloidózy u pacientů s jinak nevysvětlitelným srdečním onemocněním

Amyloidóza je multiorgánový syndrom, který se obvykle projevuje jako restriktivní kardiomyopatie (RCM). Transthyretinová (TTR) amyloidóza je podtypem amyloidózy, která se dále dělí na familiární a senilní typ. Jeho patofyziologie spočívá především v abnormální precipitaci transthyretinu - proteinu, který normálně působí jako transportér pro hormon štítné žlázy a retinoidy - ve tkáních. TTR amyloidóza často postihuje srdce, což přináší stejný klinický a patofyziologický obraz RCM. Dalším projevem TTR amyloidózy může být atrioventrikulární blokáda nebo blokáda raménka [1].

Existují důkazy, že srdeční TTR amyloidóza, i když je zřídka diagnostikována během života, může představovat rozšířenou příčinu restriktivní kardiomyopatie, zejména u starších osob. Pitevní studie u osmdesátníků, kteří trpěli srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí levé komory (HFpEF) naznačila, že až 25 % z nich mělo TTR amyloidní depozit v myokardu, ačkoli zanedbatelná menšina z nich byla diagnostikována s TTR amyloidózou během jejich života [ 2-3]. HFpEF je velmi rozšířená diagnóza, která představuje značnou zátěž morbiditou a obvykle skrývá populace pacientů špatně reagujících na léčbu. Většina pacientů s diagnózou HFpEF má malé nebo žádné vysvětlení týkající se etiologie jejich onemocnění, zvláště pokud nereagují na konvenční léčbu. Většina z nich může mít prospěch pouze ze symptomatické léčby, která nemění průběh onemocnění. Rozšíření diagnózy TTR amyloidózy by tedy mohlo být velmi slibné, pokud jde o lepší management této obtížně léčitelné populace pacientů.

V současné době se zkoumá několik léků, které mohou omezit progresi TTR amyloidózy. Až dosud byla zlatým standardem pro diagnostiku onemocnění endomyokardiální biopsie (EMB), která může s sebou přinášet řadu nežádoucích komplikací a omezovat tak rozšířenou diagnostiku. Vzhledem k tomu, že amyloidóza je multiorgánové onemocnění, byla jako náhradní tkáňová diagnóza navržena extrakardiální biopsie, ačkoli u TTR amyloidózy je její senzitivita pod 50 % [4].

V poslední době několik prací podporuje důkaz, že pyrofosfát (PYP) a bisfosfonáty značený Tc99m se při intravenózní injekci lokalizují do depozit TTR amyloidu v myokardu. Bylo tedy navrženo, že scintigrafie Tc99m může být vysoce citlivým a specifickým diagnostickým nástrojem pro srdeční TTR amyloidózu [5–9]. Ukázalo se, že téměř jediným zdrojem falešně pozitivní Tc99m scintigrafie je primární amyloidóza, což je jiná jednotka, s horší prognózou, odlišnou léčbou, i když často postihuje i srdce [10]. Primární amyloidózu lze diagnostikovat průkazem píku monoklonálního imunoglobulinu v séru a lehkých řetězců imunoglobulinu v séru a moči [11]. Specifičnost Tc99m skenu pro TTR amyloidózu tedy může být zvýšena na mimořádnou úroveň s prakticky zanedbatelným výskytem falešně pozitivních výsledků, pokud je primární amyloidóza vyloučena před odesláním na Tc99m sken. Další entitou, kde lze pozorovat falešně pozitivní vychytávání Tc99m v myokardu, je akutní infarkt myokardu. V současné době se sken Tc99m-PYP používá jako kostní sken podle pokynů pro diagnostiku širokého spektra onemocnění, jako jsou stresové zlomeniny nebo metastatické onemocnění kostí.

V současné době nebyla zmíněná hypotéza, že TTR amyloidóza může být rozšířenou příčinou HFpEF, v klinické studii stanovena, protože až dosud nejpřesnější diagnóza TTR amyloidózy vyžadovala invazivní postup s možnými nepříznivými důsledky, zatímco mimokardiální biopsie měla nízkou diagnostickou výtěžnost. Příchod nového, možná stejně přesného, ​​ale neinvazivního diagnostického nástroje otevírá nové příležitosti k takové studii.

Incidence amyloidózy TTR familiárního i senilního typu u pacientů s diagnózou jinak nevysvětlitelného srdečního selhání nebo srdečního bloku bude v této studii hodnocena pomocí skenu Tc99m pomocí technologie SPECT, jak je popsáno výše. Hypotézou je, že pokud bude výskyt TTR amyloidózy v populaci pacientů trpících HFpEF tak vysoký, jak prokázaly pitevní studie, pak budeme schopni stanovit diagnózu u většího souboru pacientů. To umožní nový vývoj ve výzkumu onemocnění, jako je léčba a studie řízené výsledky.

Stanovení diagnózy TTR amyloidózy u pacientů s HFpEF zlepší naši rozhodovací schopnost o léčbě pacientů, např. předcházení zbytečným invazivním opatřením u pacientů s komorbiditami vyžadujícími taková opatření, přičemž alternativní diagnózy nejsou odhaleny.