Радиоизотопная сцинтиграфия для установления частоты сердечного амилоидоза среди пациентов с необъяснимым заболеванием сердца

Амилоидоз — полиорганный синдром, который обычно проявляется рестриктивной кардиомиопатией (РКМ). Транстиретиновый (ТТР) амилоидоз представляет собой подтип амилоидоза, который далее подразделяется на семейный и сенильный типы. Его патофизиология состоит, прежде всего, в аномальном осаждении в тканях транстиретина — белка, который в норме действует как переносчик тиреоидных гормонов и ретиноидов. Амилоидоз TTR часто поражает сердце, вызывая ту же клиническую и патофизиологическую картину, что и РКМ. Другим проявлением TTR-амилоидоза может быть атриовентрикулярная блокада или блокада ножек пучка Гиса [1].

Имеются данные о том, что сердечный TTR-амилоидоз, хотя и редко диагностируемый в течение жизни, может представлять собой распространенную причину рестриктивной кардиомиопатии, особенно у пожилых людей. Вскрытие восьмидесятилетних, перенесших сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (HFpEF), показало, что до 25% из них имеют отложение TTR-амилоида в миокарде, хотя у ничтожно малой части из них был диагностирован TTR-амилоидоз в течение жизни. 2-3]. HFpEF является очень распространенным диагнозом, который представляет собой значительное бремя заболеваемости и обычно включает популяции пациентов, плохо отвечающих на лечение. У большинства пациентов с диагнозом HFpEF почти нет объяснений относительно этиологии их заболевания, особенно если они не реагируют на традиционное лечение. Большинству из них может помочь только симптоматическое лечение, которое не изменяет течение болезни. Таким образом, более широкое распространение диагноза TTR-амилоидоза могло бы быть многообещающим в отношении лучшего лечения этой трудноизлечимой популяции пациентов.

В настоящее время исследуются несколько препаратов, которые могут ограничить прогрессирование TTR-амилоидоза. До сих пор золотым стандартом диагностики заболевания была эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ), которая может повлечь за собой несколько неблагоприятных осложнений и, таким образом, ограничить широкое распространение диагностики. Поскольку амилоидоз является полиорганным заболеванием, в качестве суррогатного тканевого диагноза была предложена экстракардиальная биопсия, хотя при TTR-амилоидозе ее чувствительность ниже 50% [4].

Несколько недавно опубликованных работ подтверждают доказательства того, что пирофосфат (PYP) и бисфосфонаты, меченные Tc99m, при внутривенном введении локализуются в миокардиальных отложениях TTR-амилоида. Таким образом, было высказано предположение, что сцинтиграфия с Tc99m может быть высокочувствительным и специфичным диагностическим инструментом сердечного TTR-амилоидоза [5-9]. Было показано, что почти единственным источником ложноположительных результатов сцинтиграфии Tc99m является первичный амилоидоз, который представляет собой другую форму, с худшим прогнозом, другим лечением, хотя часто вовлекает и сердце [10]. Первичный амилоидоз можно диагностировать по наличию пика моноклонального иммуноглобулина в сыворотке и легких цепей иммуноглобулина в сыворотке и моче [11]. Таким образом, специфичность сканирования Tc99m для TTR-амилоидоза может быть доведена до экстраординарного уровня с практически пренебрежимо малой частотой ложноположительных результатов, если первичный амилоидоз исключен до направления на сканирование Tc99m. Другим состоянием, при котором может наблюдаться ложноположительное поглощение Tc99m миокардом, является острый инфаркт миокарда. В настоящее время сканирование Tc99m-PYP используется в качестве сканирования костей в соответствии с рекомендациями для диагностики широкого спектра заболеваний, таких как стрессовые переломы или метастатическое поражение костей.

В настоящее время упомянутая гипотеза о том, что TTR-амилоидоз может быть распространенной причиной HFpEF, не была подтверждена в клинических испытаниях в связи с тем, что до сих пор для наиболее точной диагностики TTR-амилоидоза требовалась инвазивная процедура с возможными неблагоприятными исходами, а экстракардиальная биопсия имела низкую диагностическую ценность. Появление нового, возможно, столь же точного, но неинвазивного диагностического инструмента открывает новые возможности для проведения такого исследования.

Частота как семейного, так и сенильного типа TTR-амилоидоза среди пациентов с диагнозом сердечной недостаточности или блокады сердца, необъяснимой иным образом, будет оцениваться в этом исследовании с помощью сканирования Tc99m с использованием технологии ОФЭКТ, как описано выше. Гипотеза заключается в том, что если частота TTR-амилоидоза в популяции пациентов, страдающих СН-сФВ, будет такой же высокой, как это было продемонстрировано патологоанатомическими исследованиями, то мы сможем установить диагноз у большей когорты пациентов. Это сделает возможными новые разработки в исследованиях болезни, такие как лечение и испытания, ориентированные на результаты.

Установление диагноза TTR-амилоидоза у пациентов с HFpEF улучшит нашу способность принимать решения относительно лечения пациентов, например, предотвратит ненужные инвазивные меры у пациентов с сопутствующими заболеваниями, требующими таких мер, поскольку альтернативные диагнозы остаются невыявленными.