Scyntygrafia radioizotopowa w celu ustalenia częstości występowania amyloidozy serca wśród pacjentów z niewyjaśnioną chorobą serca

Amyloidoza jest zespołem wielonarządowym, który zwykle objawia się jako kardiomiopatia restrykcyjna (RCM). Amyloidoza transtyretynowa (TTR) jest podtypem amyloidozy, który dalej dzieli się na typ rodzinny i typ starczy. Jej patofizjologia polega przede wszystkim na nieprawidłowym wytrącaniu transtyretyny – białka, które normalnie działa jako transporter hormonu tarczycy i retinoidów – w tkankach. Amyloidoza TTR często obejmuje serce, dając taki sam obraz kliniczny i patofizjologiczny jak RCM. Innym objawem amyloidozy TTR może być blok przedsionkowo-komorowy lub blok odnogi pęczka Hisa [1].

Istnieją dowody na to, że amyloidoza serca TTR, choć rzadko rozpoznawana w ciągu życia, może stanowić powszechną przyczynę kardiomiopatii restrykcyjnej, zwłaszcza u osób starszych. Badanie autopsyjne przeprowadzone na ośmiolatkach cierpiących na niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF) sugerowało, że do 25% z nich miało złogi amyloidu TTR w mięśniu sercowym, chociaż u znikomej mniejszości zdiagnozowano amyloidozę TTR w trakcie ich życia. 2-3]. HFpEF to bardzo rozpowszechnione rozpoznanie, które wiąże się ze znacznym obciążeniem chorobowością i zwykle obejmuje populacje pacjentów słabo reagujących na leczenie. Większość pacjentów z rozpoznaniem HFpEF ma niewielkie lub żadne wyjaśnienie dotyczące etiologii ich choroby, zwłaszcza jeśli nie odpowiadają na konwencjonalne leczenie. Większość z nich może odnieść korzyść jedynie z leczenia objawowego, które nie zmienia przebiegu choroby. Zatem bardziej rozpowszechniona diagnoza amyloidozy TTR mogłaby być bardzo obiecująca, jeśli chodzi o lepsze zarządzanie tą trudną do leczenia populacją pacjentów.

Obecnie trwają badania nad kilkoma lekami, które mogą ograniczać postęp amyloidozy TTR. Do tej pory złotym standardem w diagnostyce tej choroby była biopsja endomiokardialna (EMB), która może wiązać się z szeregiem niepożądanych powikłań i tym samym ograniczać powszechną diagnostykę. Ponieważ amyloidoza jest chorobą wielonarządową, zaproponowano biopsję pozasercową jako zastępczą diagnostykę tkankową, chociaż w amyloidozie TTR jej czułość jest mniejsza niż 50% [4].

Ostatnio kilka prac potwierdza dowody na to, że pirofosforan (PYP) znakowany Tc99m i bisfosfoniany po wstrzyknięciu dożylnym lokalizują się w złogach amyloidu TTR w mięśniu sercowym. Zasugerowano zatem, że scyntygrafia Tc99m może być wysoce czułym i swoistym narzędziem diagnostycznym w kierunku amyloidozy serca TTR [5-9]. Wykazano, że prawie jedynym źródłem fałszywie dodatnich wyników scyntygrafii Tc99m jest amyloidoza pierwotna, która jest inną jednostką chorobową, o gorszym rokowaniu, innym leczeniu, choć często dotyczy również serca [10]. Amyloidozę pierwotną można rozpoznać na podstawie stwierdzenia piku immunoglobulin monoklonalnych w surowicy oraz łańcuchów lekkich immunoglobulin w surowicy i moczu [11]. Dlatego specyficzność skanowania Tc99m w kierunku amyloidozy TTR można podnieść do nadzwyczajnego poziomu, z praktycznie pomijalnym odsetkiem wyników fałszywie dodatnich, jeśli przed skierowaniem na badanie Tc99m wykluczy się pierwotną amyloidozę. Inną jednostką, w której można zaobserwować fałszywie dodatni wychwyt Tc99m w mięśniu sercowym, jest ostry zawał mięśnia sercowego. Obecnie skan Tc99m-PYP jest wykorzystywany jako scyntygrafia kości zgodnie z wytycznymi do diagnozowania szerokiego spektrum chorób, takich jak złamania przeciążeniowe czy przerzuty do kości.

W chwili obecnej wspomniana hipoteza, że ​​amyloidoza TTR może być częstą przyczyną HFpEF, nie została potwierdzona w badaniu klinicznym, ponieważ do tej pory najdokładniejsze rozpoznanie amyloidozy TTR wymagało inwazyjnego postępowania z możliwymi niepożądanymi skutkami, podczas gdy pozasercowe badanie biopsja miała niską wydajność diagnostyczną. Pojawienie się nowatorskiego, być może równie dokładnego, ale nieinwazyjnego narzędzia diagnostycznego otwiera nowe możliwości prowadzenia takich badań.

Częstość występowania zarówno rodzinnej, jak i starczej amyloidozy TTR wśród pacjentów z rozpoznaniem niewyjaśnionej w inny sposób niewydolności serca lub bloku serca zostanie oceniona w tym badaniu za pomocą skanowania Tc99m przy użyciu technologii SPECT, jak opisano powyżej. Hipoteza jest taka, że ​​jeśli częstość występowania amyloidozy TTR w populacji pacjentów z HFpEF będzie tak wysoka, jak wykazały to badania autopsyjne, to będziemy w stanie ustalić rozpoznanie na większej kohorcie chorych. Umożliwi to nowe osiągnięcia w badaniach nad tą chorobą, takie jak leczenie i badania ukierunkowane na wyniki.

Ustalenie rozpoznania amyloidozy TTR u pacjentów z HFpEF poprawi naszą zdolność podejmowania decyzji dotyczących leczenia pacjentów, np. zapobiegania niepotrzebnym zabiegom inwazyjnym u pacjentów ze współistniejącymi chorobami wymagającymi takich działań, których alternatywne rozpoznania nie zostały ujawnione.