Gammagrafía con radioisótopos para establecer la incidencia de amiloidosis cardíaca entre pacientes con enfermedad cardíaca de otra forma inexplicable

La amiloidosis es un síndrome multiorgánico, que generalmente se presenta como una miocardiopatía restrictiva (MCR). La amiloidosis por transtiretina (TTR) es un subtipo de amiloidosis, que se subdivide en tipo familiar y tipo senil. Su fisiopatología consiste principalmente en la precipitación anormal de transtiretina, una proteína que normalmente actúa como transportador de hormona tiroidea y retinoides, en los tejidos. La amiloidosis TTR afecta frecuentemente al corazón, provocando el mismo cuadro clínico y fisiopatológico de la MCR. Otra presentación de la amiloidosis TTR puede ser el bloqueo auriculoventricular o el bloqueo de rama [1].

Existe evidencia de que la amiloidosis cardíaca TTR, aunque rara vez se diagnostica durante la vida, puede representar una causa generalizada de miocardiopatía restrictiva, especialmente en los ancianos. Un estudio de autopsias en octogenarios que sufrieron insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (HFpEF, por sus siglas en inglés) sugirió que hasta el 25 % de ellos tenían depósito de amiloide TTR en el miocardio, aunque una minoría insignificante de ellos había sido diagnosticada con amiloidosis TTR durante su vida. 2-3]. La ICFEp es un diagnóstico muy generalizado, que representa una carga considerable de morbilidad y, por lo general, alberga poblaciones de pacientes que responden mal al tratamiento. La mayoría de los pacientes con diagnóstico de HFpEF tienen poca o ninguna explicación sobre la etiología de su enfermedad, especialmente si no responden al tratamiento convencional. La mayoría de ellos sólo pueden beneficiarse de un tratamiento sintomático que no altere el curso de la enfermedad. Por lo tanto, un diagnóstico más generalizado de amiloidosis TTR podría haber sido muy prometedor para un mejor manejo de esta población de pacientes difíciles de tratar.

Actualmente se están investigando varios medicamentos que pueden limitar la progresión de la amiloidosis TTR. Hasta ahora, el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad era la biopsia endomiocárdica (BEM), que puede conllevar varias complicaciones adversas y, por lo tanto, limitar el diagnóstico generalizado. Dado que la amiloidosis es una enfermedad multiorgánica, se propuso la biopsia extracardíaca como un diagnóstico subrogado de tejido, aunque en la amiloidosis TTR su sensibilidad es inferior al 50% [4].

Recientemente, varios artículos respaldan la evidencia de que el pirofosfato (PYP) y los bisfosfonatos marcados con Tc99m, cuando se inyectan por vía intravenosa, se localizan en depósitos miocárdicos de amiloide TTR. Por lo tanto, se sugirió que la gammagrafía con Tc99m podría ser una herramienta diagnóstica altamente sensible y específica para la amiloidosis TTR cardíaca [5-9]. Se demostró que casi la única fuente de falsos positivos en la gammagrafía con Tc99m es la amiloidosis primaria, que es una entidad distinta, con peor pronóstico, diferente tratamiento, aunque frecuentemente afecta también al corazón [10]. La amiloidosis primaria se puede diagnosticar mediante la demostración del pico de inmunoglobulina monoclonal en suero y cadenas ligeras de inmunoglobulina en suero y orina [11]. Por lo tanto, la especificidad de la exploración con Tc99m para la amiloidosis TTR puede llevarse a un nivel extraordinario, con una tasa de falsos positivos prácticamente insignificante, si se excluye la amiloidosis primaria antes de derivar a la exploración con Tc99m. La otra entidad en la que se puede observar captación de falsos positivos de Tc99m en miocardio es el infarto agudo de miocardio. Actualmente, la gammagrafía con Tc99m-PYP se utiliza como gammagrafía ósea de acuerdo con las directrices para diagnosticar un amplio espectro de enfermedades, como fracturas por estrés o enfermedad ósea metastásica.

En la actualidad, la hipótesis mencionada de que la amiloidosis TTR podría ser una causa generalizada de HFpEF no se ha establecido en un ensayo clínico debido a que, hasta ahora, el diagnóstico más preciso de amiloidosis TTR requería un procedimiento invasivo con posibles resultados adversos, mientras que la extracardiaca. la biopsia tuvo bajo rendimiento diagnóstico. El advenimiento de una herramienta de diagnóstico novedosa, posiblemente tan precisa, pero no invasiva, abre nuevas oportunidades para establecer dicho estudio.

En este estudio se evaluará la incidencia de amiloidosis TTR tanto de tipo familiar como de tipo senil entre pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca o bloqueo cardíaco inexplicables mediante exploración con Tc99m usando la tecnología SPECT como se describió anteriormente. La hipótesis es que si la incidencia de amiloidosis TTR en la población de pacientes que padecen HFpEF es tan alta como lo demostraron los estudios de autopsia, entonces podremos establecer el diagnóstico en una cohorte más grande de pacientes. Esto hará posibles los nuevos desarrollos en la investigación de la enfermedad, como los ensayos basados ​​en el tratamiento y los resultados.

Establecer el diagnóstico de amiloidosis TTR en pacientes con HFpEF mejorará nuestra capacidad de decisión sobre el tratamiento de los pacientes, por ejemplo, evitando medidas invasivas innecesarias en pacientes con comorbilidades que requieren tales medidas, siendo los diagnósticos alternativos no revelados.