Radioisotopscintigrafi til at fastslå forekomsten af ​​hjerteamyloidose blandt patienter med ellers uforklarlig hjertesygdom

Amyloidose er et multiorgansyndrom, som normalt viser sig som en restriktiv kardiomyopati (RCM). Transthyretin (TTR) amyloidose er en undertype af amyloidose, yderligere opdelt i familiær type og senil type. Dets patofysiologi består primært af unormal udfældning af transthyretin - et protein, der normalt fungerer som transportør for thyreoideahormon og retinoider - i væv. TTR-amyloidose involverer ofte hjerte, hvilket giver det samme kliniske og patofysiologiske billede af RCM. En anden præsentation af TTR-amyloidose kan være atrioventrikulær blok eller bundtgrenblok [1].

Der er tegn på, at hjerte-TTR-amyloidose, selvom den sjældent diagnosticeres i løbet af livet, kan repræsentere en udbredt årsag til restriktiv kardiomyopati, især hos ældre. En obduktionsundersøgelse af otteårige, der havde lidt af hjertesvigt med bevaret venstre ventrikulær ejektionsfraktion (HFpEF) antydede, at op til 25 % af dem havde TTR-amyloidaflejring i myokardiet, selvom et ubetydeligt mindretal af dem var blevet diagnosticeret med TTR-amyloidose i løbet af deres levetid [ 2-3]. HFpEF er en meget udbredt diagnose, som repræsenterer en betydelig sygelighedsbyrde, og som normalt rummer populationer af patienter, der reagerer dårligt på behandlingen. De fleste patienter med diagnosen HFpEF har ringe eller ingen forklaring på ætiologien af ​​deres sygdom, især hvis de ikke reagerer på konventionel behandling. De fleste af dem kan kun drage fordel af symptomatisk behandling, som ikke ændrer sygdomsforløbet. En mere udbredt diagnose af TTR-amyloidose kunne således have været meget lovende med hensyn til en bedre håndtering af denne svære at behandle patientpopulation.

Adskillige medicin, der kan begrænse progression af TTR-amyloidose, er i øjeblikket under undersøgelse. Indtil nu har den gyldne standard for diagnosticering af sygdommen været endomyokardiebiopsi (EMB), som kan medføre flere uønskede komplikationer og dermed begrænse udbredt diagnose. Da amyloidose er en multiorgansygdom, blev ekstra-hjertebiopsi foreslået som en surrogatvævsdiagnose, selvom dens følsomhed ved TTR-amyloidose er under 50 % [4].

For nylig understøtter flere artikler beviserne for, at Tc99m-mærket pyrophosphat (PYP) og bisphosphonater, når de injiceres intravenøst, lokaliseres til myokardieaflejringer af TTR-amyloid. Det blev således foreslået, at Tc99m-scintigrafi kunne være et meget følsomt og specifikt diagnostisk værktøj til hjerte-TTR-amyloidose [5-9]. Det blev vist, at næsten den eneste kilde til falsk positiv Tc99m-scintigrafi er primær amyloidose, som er en anden enhed, med dårligere prognose, anderledes behandling, selvom det ofte også involverer hjerte [10]. Primær amyloidose kan diagnosticeres ved påvisning af monoklonal immunoglobulin-top i serum og immunoglobulin lette kæder i serum og urin [11]. Derfor kan specificiteten af ​​Tc99m-scanning for TTR-amyloidose bringes til et ekstraordinært niveau med praktisk talt ubetydelig falsk positiv rate, hvis primær amyloidose udelukkes før henvisning til Tc99m-scanning. Den anden enhed, hvor falsk positiv optagelse af Tc99m i myokardium kan observeres, er akut myokardieinfarkt. I øjeblikket bruges Tc99m-PYP-scanningen som knoglescanning i henhold til retningslinjer for at diagnosticere et bredt spektrum af sygdomme såsom stressfrakturer eller metastatisk knoglesygdom.

På nuværende tidspunkt er den nævnte hypotese om, at TTR-amyloidose kan være en udbredt årsag til HFpEF, ikke blevet etableret i et klinisk forsøg på grund af det faktum, at den mest præcise diagnose af TTR-amyloidose hidtil krævede en invasiv procedure med mulige uønskede udfald, mens den ekstra-kardiale biopsi havde lavt diagnostisk udbytte. Fremkomsten af ​​en roman, muligvis som præcis, men ikke-invasiv diagnostisk værktøj åbner nye muligheder for at sætte en sådan undersøgelse.

Forekomsten af ​​både familiær type og senil type TTR amyloidose blandt patienter med diagnosen ellers uforklaret hjerteinsufficiens eller hjerteblokering vil blive evalueret i denne undersøgelse ved hjælp af Tc99m scanning ved brug af SPECT teknologi som beskrevet ovenfor. Hypotesen er, at hvis forekomsten af ​​TTR-amyloidose i populationen af ​​patienter, der lider af HFpEF, er så høj, som den blev påvist af obduktionsundersøgelserne, så vil vi være i stand til at etablere diagnosen i en større kohorte af patienter. Dette vil muliggøre nye udviklinger inden for forskningen i sygdommen, såsom behandling og resultatdrevne forsøg.

Etablering af diagnosen TTR amyloidose hos patienter med HFpEF vil forbedre vores beslutningsevne vedrørende patienternes behandling, for eksempel forebyggelse af unødvendige invasive tiltag hos patienter med komorbiditet, der kræver sådanne tiltag, idet de alternative diagnoser ikke afsløres.