Radioisotopscintigrafi for å fastslå forekomst av hjerteamyloidose blant pasienter med ellers uforklarlig hjertesykdom

Amyloidose er et multiorgansyndrom, som vanligvis viser seg som en restriktiv kardiomyopati (RCM). Transthyretin (TTR) amyloidose er en undertype av amyloidose, videre delt inn i familiær type og senil type. Dens patofysiologi består først og fremst av unormal utfelling av transthyretin - et protein som normalt fungerer som transportør for skjoldbruskkjertelhormon og retinoider - i vev. TTR-amyloidose involverer ofte hjerte, noe som gir det samme kliniske og patofysiologiske bildet av RCM. En annen presentasjon av TTR-amyloidose kan være atrioventrikulær blokk eller buntgrenblokk [1].

Det er bevis på at hjerte-TTR-amyloidose, selv om den sjelden diagnostiseres i løpet av livet, kan representere en utbredt årsak til restriktiv kardiomyopati, spesielt hos eldre. En obduksjonsstudie hos åtteårige som hadde lidd av hjertesvikt med bevart venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (HFpEF) antydet at opptil 25 % av dem hadde TTR amyloidavleiring i myokard, selv om en ubetydelig minoritet av dem hadde blitt diagnostisert med TTR amyloidose i løpet av livet [ 2-3]. HFpEF er en svært utbredt diagnose, som representerer en betydelig sykelighetsbyrde, og som vanligvis rommer populasjoner av pasienter som responderer dårlig på behandling. De fleste pasienter med diagnosen HFpEF har liten eller ingen forklaring på årsaken til sykdommen, spesielt hvis de ikke responderer på konvensjonell behandling. De fleste av dem kan kun ha nytte av symptomatisk behandling som ikke endrer sykdomsforløpet. En mer utbredt diagnose av TTR-amyloidose kunne derfor vært svært lovende for en bedre håndtering av denne vanskelige å behandle pasientpopulasjonen.

Flere medisiner som kan begrense progresjon av TTR-amyloidose er for tiden under utredning. Til nå har den gyldne standarden for diagnostisering av sykdommen vært endomyokardiell biopsi (EMB) som kan medføre flere uønskede komplikasjoner og dermed begrense utbredt diagnose. Siden amyloidose er en multiorgansykdom, ble ekstra-hjertebiopsi foreslått som en surrogatvevsdiagnose, selv om dens følsomhet ved TTR-amyloidose er under 50 % [4].

Nylig støtter flere artikler bevisene for at Tc99m-merket pyrofosfat (PYP) og bisfosfonater når de injiseres intravenøst ​​lokaliserer seg til myokardavleiringer av TTR-amyloid. Det ble derfor antydet at Tc99m-scintigrafi kan være et svært sensitivt og spesifikt diagnostisk verktøy for hjerte-TTR-amyloidose [5-9]. Det ble vist at nesten den eneste kilden til falsk positiv Tc99m-scintigrafi er primær amyloidose, som er en annen enhet, med dårligere prognose, annen behandling, selv om det ofte også involverer hjerte [10]. Primær amyloidose kan diagnostiseres ved påvisning av monoklonal immunglobulin topp i serum og immunglobulin lette kjeder i serum og urin [11]. Derfor kan spesifisiteten til Tc99m-skanning for TTR-amyloidose bringes til et ekstraordinært nivå, med praktisk talt ubetydelig falsk positiv rate, hvis primær amyloidose utelukkes før henvisning til Tc99m-skanning. Den andre enheten hvor falskt positivt opptak av Tc99m i myokard kan observeres, er akutt hjerteinfarkt. For tiden brukes Tc99m-PYP-skanningen som beinskanning i henhold til retningslinjer for å diagnostisere et bredt spekter av sykdommer som stressfrakturer eller metastatisk bensykdom.

Foreløpig er den nevnte hypotesen om at TTR-amyloidose kan være en utbredt årsak til HFpEF ikke etablert i en klinisk studie på grunn av det faktum at den mest nøyaktige diagnosen av TTR-amyloidose til nå krevde en invasiv prosedyre med mulige uønskede utfall mens den ekstra-kardiale biopsi hadde lavt diagnostisk utbytte. Fremkomsten av en roman, muligens som nøyaktig, men likevel ikke-invasiv diagnostisk verktøy åpner nye muligheter for å sette en slik studie.

Forekomsten av både familiær type og senil type TTR amyloidose blant pasienter med diagnosen ellers uforklarlig hjertesvikt eller hjerteblokk vil bli evaluert i denne studien ved hjelp av Tc99m-skanning ved bruk av SPECT-teknologi som beskrevet ovenfor. Hypotesen er at dersom forekomsten av TTR-amyloidose i populasjonen av pasienter som lider av HFpEF er så høy som den ble påvist av obduksjonsstudiene, så vil vi kunne etablere diagnosen i en større kohort av pasienter. Dette vil gjøre nye utviklinger innen forskningen på sykdommen, som behandling og resultatdrevne studier mulig.

Etablering av diagnosen TTR-amyloidose hos pasienter med HFpEF vil forbedre vår beslutningsevne angående pasientenes behandling, for eksempel forebygge unødvendige invasive tiltak hos pasienter med komorbiditeter som krever slike tiltak, idet de alternative diagnosene ikke blir avslørt.