Radioisotooppinen skintigrafia sydämen amyloidoosin esiintyvyyden toteamiseksi potilailla, joilla on muuten selittämätön sydänsairaus

Amyloidoosi on monielinoireyhtymä, joka ilmenee yleensä restriktiivisenä kardiomyopatiana (RCM). Transtyretiini (TTR) amyloidoosi on amyloidoosin alatyyppi, joka jaetaan edelleen perhetyyppiin ja seniilityyppiin. Sen patofysiologia koostuu pääasiassa transtyretiinin - proteiinin, joka normaalisti toimii kilpirauhashormonin ja retinoidien kuljettajana - epänormaalista saostumisesta kudoksiin. TTR-amyloidoosiin liittyy usein sydän, mikä saa aikaan saman kliinisen ja patofysiologisen kuvan RCM:stä. Toinen TTR-amyloidoosin muoto voi olla eteiskammiokatkos tai nippuhaarakatkos [1].

On näyttöä siitä, että sydämen TTR-amyloidoosi, vaikka sitä diagnosoidaan harvoin eliniän aikana, voi olla laajalle levinnyt restriktiivisen kardiomyopatian syy erityisesti vanhuksilla. Ruumiinavaustutkimus kahdeksankymmenen lapsilla, jotka kärsivät sydämen vajaatoiminnasta, jossa vasemman kammion ejektiofraktio (HFpEF) oli säilynyt, viittasi siihen, että jopa 25 %:lla heistä oli TTR-amyloidikertymä sydänlihakseen, vaikka merkityksettömällä pienellä osalla heistä oli diagnosoitu TTR-amyloidoosi elämänsä aikana. 2-3]. HFpEF on erittäin laajalle levinnyt diagnoosi, joka muodostaa huomattavan sairastuvuustaakan ja sisältää yleensä potilaita, jotka reagoivat huonosti hoitoon. Useimmilla potilailla, joilla on diagnosoitu HFpEF, on vain vähän tai ei ollenkaan selitystä sairautensa etiologiasta, varsinkin jos he eivät reagoi tavanomaiseen hoitoon. Useimmat heistä voivat hyötyä vain oireenmukaisesta hoidosta, joka ei muuta taudin kulkua. Näin ollen TTR-amyloidoosin laajempi diagnoosi olisi voinut olla erittäin lupaava tämän vaikeasti hoidettavan potilaspopulaation paremman hallinnan kannalta.

Useita lääkkeitä, jotka voivat rajoittaa TTR-amyloidoosin etenemistä, tutkitaan parhaillaan. Tähän asti sairauden diagnosoinnin kultainen standardi oli endomyokardiaalinen biopsia (EMB), joka voi aiheuttaa useita haitallisia komplikaatioita ja siten rajoittaa laajaa diagnoosia. Koska amyloidoosi on monielinsairaus, sydämen ulkopuolista biopsiaa ehdotettiin korvikekudosdiagnoosiksi, vaikka TTR-amyloidoosissa sen herkkyys on alle 50 % [4].

Viime aikoina useat julkaisut tukevat todisteita siitä, että Tc99m-leimattu pyrofosfaatti (PYP) ja bisfosfonaatit lokalisoituvat suonensisäisesti ruiskutettuina TTR-amyloidikertymiin sydänlihakseen. Näin ollen ehdotettiin, että Tc99m-skintigrafia voisi olla erittäin herkkä ja spesifinen diagnostinen työkalu sydämen TTR-amyloidoosille [5-9]. Osoitettiin, että lähes ainoa väärän positiivisen Tc99m-skintigrafian lähde on primaarinen amyloidoosi, joka on eri kokonaisuus, huonompi ennuste ja erilainen hoito, vaikka siihen liittyy usein myös sydän [10]. Primaarinen amyloidoosi voidaan diagnosoida osoittamalla monoklonaalisen immunoglobuliinin huippu seerumissa ja immunoglobuliinin kevytketjut seerumissa ja virtsassa [11]. Siksi Tc99m-skannauksen spesifisyys TTR-amyloidoosille voidaan nostaa poikkeuksellisen korkealle tasolle, jolloin väärien positiivisten positiivisten määrä on käytännössä mitätön, jos primaarinen amyloidoosi suljetaan pois ennen Tc99m-skannaukseen siirtämistä. Toinen kokonaisuus, jossa voidaan havaita väärä positiivinen Tc99m:n otto sydänlihakseen, on akuutti sydäninfarkti. Tällä hetkellä Tc99m-PYP-skannausta käytetään ohjeiden mukaisesti luuskannauksena laajan kirjon sairauksien, kuten stressimurtumien tai metastaattisten luusairauksien, diagnosoimiseksi.

Tällä hetkellä mainittua hypoteesia, jonka mukaan TTR-amyloidoosi voisi olla laajalle levinnyt HFpEF:n syy, ei ole vahvistettu kliinisissä tutkimuksissa, koska tähän asti tarkin TTR-amyloidoosin diagnoosi vaati invasiivisen toimenpiteen mahdollisilla haitallisilla seurauksilla, kun taas sydämen ulkopuolinen amyloidoosi biopsialla oli alhainen diagnostinen tulos. Uuden, mahdollisesti tarkan, mutta ei-invasiivisen diagnostisen työkalun tulo avaa uusia mahdollisuuksia tällaisen tutkimuksen tekemiseen.

Sekä familiaalisen että seniilityypin TTR-amyloidoosin ilmaantuvuus potilailla, joilla on diagnosoitu muuten selittämätön sydämen vajaatoiminta tai sydäntukos, arvioidaan tässä tutkimuksessa Tc99m-skannauksella käyttäen SPECT-tekniikkaa edellä kuvatulla tavalla. Oletuksena on, että jos TTR-amyloidoosin ilmaantuvuus HFpEF:stä kärsivien potilaiden populaatiossa on yhtä korkea kuin ruumiinavaustutkimukset osoittivat, voimme vahvistaa diagnoosin suuremmassa potilasjoukossa. Tämä mahdollistaa uudet kehityssuunnat taudin tutkimuksessa, kuten hoito- ja tuloslähtöiset tutkimukset.

TTR-amyloidoosin diagnoosin vahvistaminen HFpEF-potilailla parantaa päätöksentekokykyämme potilaiden hoidossa, esimerkiksi ehkäisee tarpeettomia invasiivisia toimenpiteitä potilailla, joilla on sellaisia ​​toimenpiteitä vaativia toimenpiteitä, joiden vaihtoehtoiset diagnoosit jäävät paljastamatta.