Scintigrafia con radioisotopi per stabilire l'incidenza di amiloidosi cardiaca tra i pazienti con cardiopatia altrimenti inspiegabile

L'amiloidosi è una sindrome multiorgano, che di solito si presenta come una cardiomiopatia restrittiva (RCM). L'amiloidosi da transtiretina (TTR) è un sottotipo di amiloidosi, ulteriormente suddiviso in tipo familiare e tipo senile. La sua fisiopatologia consiste principalmente nella precipitazione anomala della transtiretina - una proteina che normalmente funge da trasportatore dell'ormone tiroideo e dei retinoidi - nei tessuti. L'amiloidosi TTR coinvolge frequentemente il cuore, determinando lo stesso quadro clinico e fisiopatologico della RCM. Un'altra presentazione dell'amiloidosi TTR può essere il blocco atrio-ventricolare o il blocco di branca [1].

Vi sono evidenze che l'amiloidosi cardiaca da TTR, sebbene raramente diagnosticata nel corso della vita, possa rappresentare una causa diffusa di cardiomiopatia restrittiva soprattutto negli anziani. Uno studio autoptico su ottantenni che avevano sofferto di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata (HFpEF) ha suggerito che fino al 25% di loro aveva un deposito di amiloide TTR nel miocardio, sebbene una minoranza trascurabile di loro fosse stata diagnosticata con amiloidosi TTR durante la loro vita. 2-3]. L'HFpEF è una diagnosi molto diffusa, che rappresenta un onere considerevole di morbilità e di solito ospita popolazioni di pazienti che rispondono scarsamente al trattamento. La maggior parte dei pazienti con diagnosi di HFpEF ha poche o nessuna spiegazione riguardo all'eziologia della loro malattia, soprattutto se non rispondono al trattamento convenzionale. La maggior parte di loro può beneficiare solo di un trattamento sintomatico che non alteri il decorso della malattia. Pertanto, una diagnosi più diffusa di amiloidosi TTR avrebbe potuto essere molto promettente per una migliore gestione di questa popolazione di pazienti difficili da trattare.

Diversi farmaci che possono limitare la progressione dell'amiloidosi TTR sono attualmente oggetto di studio. Fino ad ora, il gold standard per la diagnosi della malattia era la biopsia endomiocardica (EMB) che può comportare diverse complicanze avverse e quindi limitare la diagnosi diffusa. Poiché l'amiloidosi è una malattia multiorgano, la biopsia extracardiaca è stata proposta come diagnosi tissutale surrogata, sebbene nell'amiloidosi TTR la sua sensibilità sia inferiore al 50% [4].

Recentemente diversi articoli supportano l'evidenza che il pirofosfato marcato con Tc99m (PYP) ei bifosfonati quando iniettati per via endovenosa si localizzano nei depositi miocardici di amiloide TTR. È stato quindi suggerito che la scintigrafia con Tc99m potrebbe essere uno strumento diagnostico altamente sensibile e specifico per l'amiloidosi cardiaca da TTR [5-9]. È stato dimostrato che quasi l'unica fonte di scintigrafia falsa positiva con Tc99m è l'amiloidosi primaria, che è un'entità diversa, con prognosi peggiore, trattamento diverso, sebbene spesso coinvolga anche il cuore [10]. L'amiloidosi primaria può essere diagnosticata mediante la dimostrazione del picco delle immunoglobuline monoclonali nel siero e delle catene leggere delle immunoglobuline nel siero e nelle urine [11]. Pertanto, la specificità della scansione Tc99m per l'amiloidosi TTR può essere portata a un livello straordinario, con un tasso di falsi positivi praticamente trascurabile, se l'amiloidosi primaria viene esclusa prima del rinvio alla scansione Tc99m. L'altra entità in cui si può osservare un assorbimento falso positivo di Tc99m nel miocardio è l'infarto miocardico acuto. Attualmente la scansione Tc99m-PYP è utilizzata come scintigrafia ossea secondo le linee guida per diagnosticare un ampio spettro di malattie come fratture da stress o malattia ossea metastatica.

Al momento l'ipotesi menzionata che l'amiloidosi TTR possa essere una causa diffusa di HFpEF non è stata stabilita in uno studio clinico a causa del fatto che fino ad ora la diagnosi più accurata dell'amiloidosi TTR richiedeva una procedura invasiva con possibili esiti avversi mentre la diagnosi extra-cardiaca la biopsia ha avuto una bassa resa diagnostica. L'avvento di un nuovo strumento diagnostico, forse altrettanto accurato, ma non invasivo, apre nuove opportunità per impostare tale studio.

L'incidenza di amiloidosi TTR sia di tipo familiare che di tipo senile tra i pazienti con diagnosi di insufficienza cardiaca o blocco cardiaco altrimenti inspiegabile sarà valutata in questo studio mediante scansione Tc99m utilizzando la tecnologia SPECT come descritto sopra. L'ipotesi è che se l'incidenza dell'amiloidosi TTR all'interno della popolazione di pazienti affetti da HFpEF è così alta come è stato dimostrato dagli studi autoptici, allora saremo in grado di stabilire la diagnosi in una coorte più ampia di pazienti. Ciò renderà possibili nuovi sviluppi nella ricerca sulla malattia, come il trattamento e gli studi guidati sui risultati.

Stabilire la diagnosi di amiloidosi TTR in pazienti con HFpEF migliorerà la nostra capacità decisionale in merito al trattamento dei pazienti, ad esempio prevenendo misure invasive non necessarie in pazienti con comorbidità che richiedono tali misure, poiché le diagnosi alternative non vengono rivelate.