Radioisotopscintigrafi för att fastställa förekomsten av hjärtamyloidos bland patienter med annars oförklarlig hjärtsjukdom

Amyloidos är ett multiorgansyndrom, som vanligtvis uppträder som en restriktiv kardiomyopati (RCM). Transtyretin (TTR) amyloidos är en undertyp av amyloidos, ytterligare uppdelad i familjär typ och senil typ. Dess patofysiologi består främst av onormal utfällning av transtyretin - ett protein som normalt fungerar som transportör för sköldkörtelhormon och retinoider - i vävnader. TTR-amyloidos involverar ofta hjärta, vilket ger samma kliniska och patofysiologiska bild av RCM. En annan presentation av TTR-amyloidos kan vara atrioventrikulärt block eller buntgrenblock [1].

Det finns bevis för att hjärt-TTR-amyloidos, även om den sällan diagnostiseras under livet, kan representera en utbredd orsak till restriktiv kardiomyopati, särskilt hos äldre. En obduktionsstudie på octogenarians som lidit av hjärtsvikt med konserverad vänsterkammarejektionsfraktion (HFpEF) antydde att upp till 25 % av dem hade TTR-amyloiddeposition i myokardiet, även om en försumbar minoritet av dem hade diagnostiserats med TTR-amyloidos under sin livstid [ 2-3]. HFpEF är en mycket utbredd diagnos, som representerar en avsevärd sjukdomsbörda, och som vanligtvis hyser populationer av patienter som svarar dåligt på behandlingen. De flesta patienter med diagnosen HFpEF har liten eller ingen förklaring angående etiologin till sin sjukdom, särskilt om de inte svarar på konventionell behandling. De flesta av dem kan bara dra nytta av symtomatisk behandling som inte förändrar sjukdomsförloppet. Således kunde en mer utbredd diagnos av TTR-amyloidos ha varit mycket lovande för en bättre hantering av denna svårbehandlade patientpopulation.

Flera mediciner som kan begränsa progressionen av TTR-amyloidos är för närvarande under utredning. Hittills har den gyllene standarden för diagnos av sjukdomen varit endomyokardiell biopsi (EMB) som kan medföra flera negativa komplikationer och därmed begränsa en utbredd diagnos. Eftersom amyloidos är en multiorgansjukdom föreslogs extrahjärtbiopsi som en surrogatvävnadsdiagnos, även om dess känslighet vid TTR-amyloidos är under 50 % [4].

Nyligen stöder flera artiklar bevisen att Tc99m-märkt pyrofosfat (PYP) och bisfosfonater när de injiceras intravenöst lokaliseras till myokardavlagringar av TTR-amyloid. Det föreslogs därför att Tc99m-scintigrafi kan vara ett mycket känsligt och specifikt diagnostiskt verktyg för hjärt-TTR-amyloidos [5-9]. Det visades att nästan den enda källan till falsk positiv Tc99m-scintigrafi är primär amyloidos, som är en annan enhet, med sämre prognos, annan behandling, även om det ofta även involverar hjärtat [10]. Primär amyloidos kan diagnostiseras genom demonstration av monoklonal immunglobulin-topp i serum och lätta immunglobulinkedjor i serum och urin [11]. Därför kan specificiteten för Tc99m-skanning för TTR-amyloidos bringas till en extraordinär nivå, med praktiskt taget försumbar falsk positiv frekvens, om primär amyloidos utesluts före remiss till Tc99m-skanning. Den andra enheten där falskt positivt upptag av Tc99m i myokardiet kan observeras är akut hjärtinfarkt. För närvarande används Tc99m-PYP-skanningen som benskanning enligt riktlinjer för att diagnostisera ett brett spektrum av sjukdomar såsom stressfrakturer eller metastaserande bensjukdom.

För närvarande har den nämnda hypotesen att TTR-amyloidos kan vara en utbredd orsak till HFpEF inte fastställts i en klinisk prövning på grund av det faktum att den mest exakta diagnosen av TTR-amyloidos hittills krävde ett invasivt ingrepp med möjliga ogynnsamma utfall medan den extrahjärtade biopsi hade låg diagnostisk avkastning. Tillkomsten av en ny, möjligen som exakt, men icke-invasiv diagnostiskt verktyg öppnar nya möjligheter att sätta en sådan studie.

Förekomsten av både familjär typ och senil typ TTR amyloidos bland patienter med diagnosen annars oförklarlig hjärtsvikt eller hjärtblock kommer att utvärderas i denna studie med hjälp av Tc99m-skanning med SPECT-teknik enligt beskrivning ovan. Hypotesen är att om förekomsten av TTR-amyloidos inom populationen av patienter som lider av HFpEF är så hög som den visades av obduktionsstudierna, så kommer vi att kunna fastställa diagnosen i en större kohort av patienter. Detta kommer att möjliggöra nya utvecklingar inom forskningen om sjukdomen, såsom behandling och resultatdrivna prövningar.

Att fastställa diagnosen TTR-amyloidos hos patienter med HFpEF kommer att förbättra vår beslutsförmåga gällande patienternas behandling, till exempel att förhindra onödiga invasiva åtgärder hos patienter med komorbiditeter som kräver sådana åtgärder, varvid alternativa diagnoser inte avslöjas.