Radioisotopen-Szintigraphie zur Feststellung der Inzidenz von kardialer Amyloidose bei Patienten mit ansonsten ungeklärter Herzerkrankung

Amyloidose ist ein Multiorgansyndrom, das sich normalerweise als restriktive Kardiomyopathie (RCM) darstellt. Die Transthyretin (TTR)-Amyloidose ist ein Subtyp der Amyloidose, der weiter in den familiären Typ und den senilen Typ unterteilt wird. Seine Pathophysiologie besteht hauptsächlich aus einer abnormalen Präzipitation von Transthyretin – einem Protein, das normalerweise als Transporter für Schilddrüsenhormon und Retinoide fungiert – in Geweben. Die TTR-Amyloidose betrifft häufig das Herz, was zu dem gleichen klinischen und pathophysiologischen Bild der RCM führt. Ein weiteres Erscheinungsbild der TTR-Amyloidose kann ein atrioventrikulärer Block oder Schenkelblock sein [1].

Es gibt Hinweise darauf, dass die kardiale TTR-Amyloidose, obwohl sie im Laufe des Lebens selten diagnostiziert wird, eine weit verbreitete Ursache für eine restriktive Kardiomyopathie darstellen kann, insbesondere bei älteren Menschen. Eine Autopsiestudie bei Achtzigjährigen, die an Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF) litten, deutete darauf hin, dass bis zu 25 % von ihnen eine TTR-Amyloid-Ablagerung im Myokard aufwiesen, obwohl bei einer vernachlässigbaren Minderheit von ihnen im Laufe ihres Lebens eine TTR-Amyloidose diagnostiziert worden war [ 2-3]. HFpEF ist eine sehr weit verbreitete Diagnose, die eine beträchtliche Morbiditätslast darstellt und in der Regel Populationen von Patienten beherbergt, die schlecht auf die Behandlung ansprechen. Die meisten Patienten mit der Diagnose HFpEF haben wenig oder keine Erklärung bezüglich der Ätiologie ihrer Krankheit, insbesondere wenn sie nicht auf eine konventionelle Behandlung ansprechen. Die meisten von ihnen können nur von einer symptomatischen Behandlung profitieren, die den Krankheitsverlauf nicht verändert. Daher hätte eine weiter verbreitete Diagnose der TTR-Amyloidose sehr viel versprechend für ein besseres Management dieser schwer zu behandelnden Patientenpopulation sein können.

Mehrere Medikamente, die das Fortschreiten der TTR-Amyloidose begrenzen können, werden derzeit untersucht. Bisher war die Endomyokardbiopsie (EMB) der goldene Standard für die Diagnose der Krankheit, die mehrere nachteilige Komplikationen mit sich bringen und somit eine weit verbreitete Diagnose einschränken kann. Da es sich bei der Amyloidose um eine Multiorganerkrankung handelt, wurde die extrakardiale Biopsie als Ersatzgewebediagnose vorgeschlagen, obwohl ihre Sensitivität bei der TTR-Amyloidose unter 50 % liegt [4].

Kürzlich unterstützten mehrere Veröffentlichungen den Beweis, dass Tc99m-markiertes Pyrophosphat (PYP) und Bisphosphonate, wenn sie intravenös injiziert werden, sich an myokardialen Ablagerungen von TTR-Amyloid lokalisieren. Es wurde daher vorgeschlagen, dass die Tc99m-Szintigraphie ein hochsensitives und spezifisches diagnostisches Werkzeug für kardiale TTR-Amyloidose sein könnte [5-9]. Es wurde gezeigt, dass fast die einzige Quelle falsch positiver Tc99m-Szintigraphien die primäre Amyloidose ist, die eine andere Entität ist, mit schlechterer Prognose, anderer Behandlung, obwohl häufig auch das Herz betroffen ist [10]. Primäre Amyloidose kann anhand des Nachweises eines monoklonalen Immunglobulin-Peaks im Serum und von Immunglobulin-Leichtketten in Serum und Urin diagnostiziert werden [11]. Daher kann die Spezifität des Tc99m-Scans für TTR-Amyloidose auf ein außergewöhnliches Niveau gebracht werden, mit praktisch vernachlässigbarer falsch-positiver Rate, wenn eine primäre Amyloidose vor der Überweisung zum Tc99m-Scan ausgeschlossen wird. Die andere Entität, bei der eine falsch positive Aufnahme von Tc99m im Myokard beobachtet werden kann, ist der akute Myokardinfarkt. Derzeit wird der Tc99m-PYP-Scan als leitliniengerechter Knochenscan eingesetzt, um ein breites Spektrum von Erkrankungen wie Stressfrakturen oder Knochenmetastasen zu diagnostizieren.

Derzeit wurde die erwähnte Hypothese, dass TTR-Amyloidose eine weit verbreitete Ursache von HFpEF sein könnte, nicht in einer klinischen Studie bestätigt, da die genaueste Diagnose von TTR-Amyloidose bisher einen invasiven Eingriff mit möglichen unerwünschten Folgen außerhalb des Herzens erforderte Biopsie hatte eine geringe diagnostische Ausbeute. Das Aufkommen eines neuartigen, möglicherweise ebenso genauen, aber nicht-invasiven Diagnosewerkzeugs eröffnet neue Möglichkeiten, solche Studien durchzuführen.

Die Inzidenz von TTR-Amyloidose sowohl vom familiären als auch vom senilen Typ bei Patienten mit der Diagnose einer ansonsten unerklärlichen Herzinsuffizienz oder eines Herzblocks wird in dieser Studie mittels Tc99m-Scan unter Verwendung der SPECT-Technologie wie oben beschrieben bewertet. Die Hypothese lautet: Wenn die Inzidenz der TTR-Amyloidose in der Population der Patienten mit HFpEF so hoch ist, wie es in den Autopsiestudien gezeigt wurde, können wir die Diagnose in einer größeren Kohorte von Patienten stellen. Dies wird neue Entwicklungen in der Erforschung der Krankheit, wie behandlungs- und ergebnisorientierte Studien, ermöglichen.

Die Feststellung der Diagnose einer TTR-Amyloidose bei Patienten mit HFpEF wird unsere Entscheidungsfähigkeit bezüglich der Behandlung der Patienten verbessern, beispielsweise um unnötige invasive Maßnahmen bei Patienten mit Komorbiditäten zu vermeiden, die solche Maßnahmen erfordern, wobei die alternativen Diagnosen nicht bekannt sind.