Une innovation dans la chirurgie du glaucome : l'implantation d'un stent en gel XEN45

Introduction

Le glaucome est un groupe de maladies oculaires qui entraînent des lésions du nerf optique et une perte visuelle permanente. plus de 60 millions de personnes dans le monde sont touchées par le glaucome. L'augmentation de la pression intraoculaire (PIO) est le facteur de risque le plus important pour le développement de lésions du nerf optique et de modifications du champ visuel. Par conséquent, la modalité de traitement la plus efficace est la réduction de la PIO, afin de prévenir la progression du glaucome et l'atrophie du nerf optique. La trabéculectomie et les implants de drainage aqueux épiscléral sont actuellement les méthodes chirurgicales les plus utilisées pour réduire la PIO et traiter le glaucome. Malheureusement, ces procédures ont des complications peropératoires et postopératoires potentiellement destructrices, telles que l'hypotonie, l'épanchement choroïdien, la blébite et l'endophtalmie. Par conséquent, il existe une tendance à développer de nouvelles procédures chirurgicales pour éviter les complications résultant des procédures chirurgicales conventionnelles. Ces nouvelles méthodes chirurgicales, appelées "chirurgie mini-invasive du glaucome" (MIGS), présentent certains avantages par rapport aux procédures chirurgicales conventionnelles du glaucome, telles que l'applicabilité ab interno, l'élimination des besoins d'intervention externe et la facilité d'exécution parallèlement à la chirurgie de la cataracte. Ces avantages permettent aux méthodes MIGS d'être plus sûres et moins invasives que les autres méthodes chirurgicales.

Le stent en gel XEN (Allergan, Dublin, Irlande) est un implant de collagène ab interno permanent récemment développé qui réduit la PIO en drainant le liquide aqueux de la chambre antérieure dans l'espace sous-conjonctival. Le stent est un tube hydrophile de 6 mm de long composé de gélatine porcine réticulée avec du glutaraldéhyde. Il existe trois tailles de ce stent : 45 μm, 63 μm et 140 μm, toutes avec des diamètres intérieurs différents. Le stent en gel XEN45 est marqué CE dans l'Union européenne et il est indiqué pour le traitement du glaucome réfractaire qui s'est avéré résistant à un traitement chirurgical antérieur et pour les patients atteints de glaucome primaire à angle ouvert (GPAO), de glaucome pseudoexfoliatif ou de glaucome pigmentaire qui ne peut pas être contrôlé avec le traitement médical maximal toléré. Il est également autorisé à être utilisé au Canada, en Suisse et en Turquie. Le stent en gel XEN45 a récemment été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. Parce qu'il s'agit d'un nouveau dispositif, il existe encore des aspects inconnus de son efficacité et de sa sécurité et de la technique chirurgicale appropriée pour son utilisation. Cette étude visait à rapporter les données de suivi après la chirurgie d'implantation d'un stent de gel XEN45 chez des patients atteints de différents types de glaucome.

Méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective consécutive de séries de cas. Les patients qui ont subi une chirurgie d'implantation de stent au gel XEN45 entre janvier 2015 et mars 2016 ont été inclus dans l'étude. Étaient inclus les patients dont le glaucome réfractaire était résistant à un traitement chirurgical antérieur. Les patients ont également été inclus qui avaient un GPAO, un glaucome pseudoexfoliatif ou un glaucome pigmentaire, avec une PIO non contrôlée et des lésions progressives du champ visuel malgré l'utilisation de la dose maximale tolérée de médicaments antiglaucomateux topiques. Les patients ayant déjà subi une chirurgie du glaucome ont également été inclus. Les critères d'exclusion comprenaient le glaucome primitif à angle fermé, des antécédents d'uvéite et la présence d'une maladie cornéenne. Les patients qui n'ont pas assisté aux visites de suivi ont également été exclus. Tous les patients ont été informés du traitement et des complications potentielles. Les consentements éclairés des patients ont été obtenus en préopératoire. Les procédures de l'étude ont été approuvées par le comité d'examen institutionnel de l'hôpital et ont adhéré aux principes de la Déclaration d'Helsinki. Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique local (code d'approbation : TUTF-BAEK 2016/213).

Avant l'implantation du XEN45, une biomicroscopie à la lampe à fente et un examen gonioscopique ont été réalisés. La pression intraoculaire a été mesurée par tonométrie à aplanation Goldmann (AT 900, Haag Strait, Berne, Allemagne). Un examen détaillé du fond d'œil a été réalisé à l'aide d'une lentille sans contact de 78 dioptries après dilatation de la pupille par du gutt de tropicamide à 1 %.

Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées dans des conditions stériles par le même chirurgien (OK). L'irrigation des cils, des paupières et des tissus périorbiculaires a été réalisée avec un antiseptique à base de povidone iodée à 10 %. Tout en utilisant un spéculum oculaire, de la povidone iodée à 5 % a été rincée sur la conjonctive et le fornix pendant deux minutes ; l'irrigation conjonctivale était ensuite complétée par une solution saline. La chirurgie a été réalisée sous anesthésie péribulbaire avec 5 ml de prilocaïne et 5 ml de bupivacaïne. Après anesthésie péribulbaire, le quadrant supéro-nasal de la conjonctive était marqué par un colorant chirurgical bleu à 3 mm en arrière du limbe. Des incisions cornéennes claires (port principal et latéral) ont été créées dans les quadrants inférotemporal et supérotemporal ; un viscoélastique hautement cohésif a été utilisé pour stabiliser la chambre antérieure pendant la chirurgie. Un injecteur préchargé de calibre 27 a été placé dans l'œil à travers l'incision cornéenne claire principale au niveau du quadrant inférotemporal. L'aiguille était dirigée vers le quadrant superonasal (Figure 3). Une main a été utilisée pour manipuler l'injecteur et l'autre main a été utilisée pour fixer et faire pivoter l'œil. L'aiguille a été poussée dans la sclère et transportée vers l'avant dans l'espace sous-conjonctival. La chirurgie a été réalisée sous contrôle gonioscopique. Un implant de 6 mm de long a été créé pour être positionné à 2 mm dans l'espace sous-conjonctival, à 3 mm dans la sclère et à 1 mm dans la chambre antérieure. Par conséquent, la visualisation de la pointe de l'aiguille sortant de la sclérotique indiquait qu'un tunnel intrascléral optimal de 3 mm avait été formé. L'implant XEN45 a été déployé en tournant un cadran sur le dispositif d'insertion. Une fois la formation de bulles observée, l'aiguille a été retirée. Le matériau viscoélastique a été aspiré, puis 0,1 ml de céfuroxime à 1 % a été injecté dans la chambre antérieure. Enfin, les incisions cornéennes claires ont été hydratées avec une solution saline équilibrée. La mitomycine C n'a été injectée dans la conjonctive à aucun moment de la chirurgie. Des traitements topiques de stéroïdes et d'antibiotiques ont été appliqués après la chirurgie. Un stéroïde topique (acétate de prednisolone 1 %) a été appliqué six fois ou plus par jour pour contrôler l'inflammation intraoculaire postopératoire. Le traitement stéroïdien topique a été arrêté après le premier mois postopératoire. Un massage oculaire d'une minute quatre fois par jour était recommandé pendant la période postopératoire. L'aiguilletage n'a été effectué à aucune des visites postopératoires. Des médicaments antiglaucomateux topiques ont été ajoutés au besoin en fonction des niveaux de PIO postopératoires. Des visites de suivi ont été planifiées pour 1 jour, 1 et 2 semaines et 1, 2, 3, 6 et 12 mois.

Une chirurgie combinée (XEN45 + phacoémulsification + lentille intraoculaire) a été réalisée dans les cas qui avaient des cataractes en plus du glaucome. En chirurgie combinée, l'implantation de XEN45 a été réalisée après la phacoémulsification. Après l'implantation de la lentille intraoculaire dans le sac capsulaire, la chambre antérieure a été remplie d'un matériau viscoélastique hautement cohésif. Ensuite, les mêmes procédures que celles décrites précédemment ont été réalisées.

Toutes les données ont été compilées dans un fichier informatique pour l'analyse statistique, et le package statistique pour les sciences sociales pour Windows 17.0 a été utilisé pour effectuer le test des rangs signés de Wilcoxon. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.