Uma inovação em cirurgia de glaucoma: implantação de stent de gel XEN45

Introdução

Glaucoma é um grupo de doenças oculares que resulta em dano ao nervo óptico e perda visual permanente; mais de 60 milhões de pessoas em todo o mundo são afetadas pelo glaucoma. O aumento da pressão intraocular (PIO) é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de danos ao nervo óptico e alterações no campo visual. Portanto, a modalidade de tratamento mais eficaz é a redução da PIO, a fim de prevenir a progressão do glaucoma e a atrofia do nervo óptico. A trabeculectomia e os implantes de drenagem aquosa episcleral são atualmente os métodos cirúrgicos mais amplamente utilizados para reduzir a PIO e tratar o glaucoma. Infelizmente, esses procedimentos têm complicações intraoperatórias e pós-operatórias potencialmente destrutivas, como hipotonia, derrame coróide, blebite e endoftalmite. Portanto, há uma tendência de desenvolvimento de novos procedimentos cirúrgicos para evitar as complicações decorrentes dos procedimentos cirúrgicos convencionais. Esses novos métodos cirúrgicos, denominados "cirurgia minimamente invasiva do glaucoma" (MIGS), apresentam algumas vantagens sobre os procedimentos cirúrgicos convencionais do glaucoma, como a aplicabilidade ab interno, a eliminação da necessidade de intervenção externa e a facilidade de execução em conjunto com a cirurgia de catarata. Essas vantagens permitem que os métodos MIGS sejam mais seguros e menos invasivos do que outros métodos cirúrgicos.

O stent de gel XEN (Allergan, Dublin, Irlanda) é um implante de colágeno ab interno, permanente, recentemente desenvolvido, que reduz a PIO ao drenar o líquido aquoso da câmara anterior para o espaço subconjuntival. O stent é um tubo hidrofílico com 6 mm de comprimento e composto de gelatina suína reticulada com glutaraldeído. Existem três tamanhos deste stent: 45 μm, 63 μm e 140 μm, todos com diferentes diâmetros internos. O stent de gel XEN45 tem marcação CE na União Europeia e é indicado para o tratamento de glaucoma refratário que se mostrou resistente ao tratamento cirúrgico anterior e para pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), glaucoma pseudoesfoliativo ou glaucoma pigmentar que não pode ser controlada com a terapia médica máxima tolerada. Também é licenciado para uso no Canadá, Suíça e Turquia. O stent de gel XEN45 foi recentemente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. Por se tratar de um dispositivo novo, ainda existem aspectos desconhecidos sobre sua eficácia e segurança e sobre a técnica cirúrgica adequada para seu uso. Este estudo teve como objetivo relatar os dados de seguimento após a cirurgia de implante de stent de gel XEN45 em pacientes com diferentes tipos de glaucoma.

Métodos

Este foi um estudo retrospectivo de série de casos consecutivos. Os pacientes que tiveram uma cirurgia de implantação de stent de gel XEN45 entre janeiro de 2015 e março de 2016 foram incluídos no estudo. Foram incluídos pacientes cujo glaucoma refratário era resistente ao tratamento cirúrgico prévio. Também foram incluídos pacientes com GPAA, glaucoma pseudoesfoliativo ou glaucoma pigmentar, com PIO descontrolada e dano progressivo do campo visual, apesar do uso da dose máxima tolerada de medicamentos antiglaucomatosos tópicos. Pacientes com cirurgia prévia de glaucoma também foram incluídos. Os critérios de exclusão incluíram glaucoma primário de ângulo fechado, história de uveíte e presença de doença da córnea. Os pacientes que não compareceram às consultas de acompanhamento também foram excluídos. Todos os pacientes foram informados sobre o tratamento e as possíveis complicações. Os consentimentos informados dos pacientes foram obtidos no pré-operatório. Os procedimentos do estudo foram aprovados pelo conselho de revisão institucional do hospital e aderiram aos princípios da Declaração de Helsinki. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (código de aprovação: TUTF-BAEK 2016/213).

Antes da implantação do XEN45, biomicroscopia com lâmpada de fenda e exame gonioscópico foram realizados. A pressão intraocular foi medida pela tonometria de aplanação de Goldmann (AT 900, Haag Strait, Berna, Alemanha). Um exame de fundo de olho detalhado foi feito usando uma lente sem contato de 78 dioptrias após a dilatação da pupila por 1% de tropicamida gutt.

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados em condições estéreis pelo mesmo cirurgião (OK). A irrigação dos cílios, pálpebras e tecidos periorbiculares foi realizada com antisséptico iodopovidona 10%. Usando um espéculo ocular, 5% de iodopovidona foi lavado na conjuntiva e no fórnice por dois minutos; a irrigação conjuntival foi então completada com solução salina. A cirurgia foi realizada sob anestesia peribulbar com 5 mL de prilocaína e 5 mL de bupivacaína. Após anestesia peribulbar, o quadrante superonasal da conjuntiva foi marcado com corante cirúrgico azul 3 mm posterior ao limbo. Incisões claras na córnea (principal e lateral) foram criadas nos quadrantes inferotemporal e superotemporal; um viscoelástico altamente coesivo foi usado para estabilizar a câmara anterior durante a cirurgia. Um injetor pré-carregado de calibre 27 foi colocado no olho através da incisão principal da córnea transparente no quadrante inferotemporal. A agulha foi direcionada para o quadrante superonasal (Figura 3). Uma mão foi usada para manipular o injetor e a outra mão foi usada para fixar e girar o olho. A agulha foi empurrada para dentro da esclera e levada para o espaço subconjuntival. A cirurgia foi realizada sob controle gonioscópico. Um implante de 6 mm de comprimento foi criado para ser posicionado 2 mm no espaço subconjuntival, 3 mm na esclera e 1 mm na câmara anterior. Portanto, a visualização da ponta da agulha saindo da esclera indicou que um túnel intraescleral ideal de 3 mm havia sido formado. O implante XEN45 foi implantado girando um botão no insersor. Uma vez observada a formação da bolha, a agulha foi retirada. O material viscoelástico foi aspirado e, em seguida, 0,1 ml de cefuroxima 1% foi injetado na câmara anterior. Finalmente, as incisões da córnea clara foram hidratadas com uma solução salina balanceada. A mitomicina C não foi injetada na conjuntiva em nenhuma fase da cirurgia. Tratamentos tópicos com esteróides e antibióticos foram aplicados após a cirurgia. Um esteroide tópico (acetato de prednisolona 1%) foi aplicado seis ou mais vezes ao dia para controlar a inflamação intraocular pós-operatória. O tratamento com corticóide tópico foi interrompido após o primeiro mês de pós-operatório. Massagem ocular por um minuto quatro vezes ao dia foi recomendada durante o período pós-operatório. O agulhamento não foi realizado em nenhuma das visitas pós-operatórias. Medicamentos antiglaucomatosos tópicos foram adicionados conforme necessário de acordo com os níveis de PIO pós-operatórios. As visitas de acompanhamento foram planejadas para 1 dia, 1 e 2 semanas e 1, 2, 3, 6 e 12 meses.

A cirurgia combinada (XEN45 + facoemulsificação + lente intraocular) foi realizada nos casos que apresentavam catarata além do glaucoma. Na cirurgia combinada, o implante do XEN45 foi realizado após a facoemulsificação. Após o implante da lente intraocular no saco capsular, a câmara anterior foi preenchida com material viscoelástico altamente coesivo. Em seguida, foram realizados os mesmos procedimentos descritos anteriormente.

Todos os dados foram compilados em um arquivo de computador para análise estatística, e o Statistical Package for Social Sciences for Windows 17.0 foi usado para realizar o teste de postos sinalizados de Wilcoxon. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.