Una innovación en la cirugía de glaucoma: implante de stent de gel XEN45

Introducción

El glaucoma es un grupo de enfermedades oculares que resultan en daño al nervio óptico y pérdida permanente de la visión; Más de 60 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por el glaucoma. El aumento de la presión intraocular (PIO) es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de daño al nervio óptico y cambios en el campo visual. Por tanto, la modalidad de tratamiento más eficaz es la reducción de la PIO, con el fin de prevenir la progresión del glaucoma y la atrofia del nervio óptico. La trabeculectomía y los implantes epiesclerales de drenaje acuoso son actualmente los métodos quirúrgicos más utilizados para reducir la PIO y tratar el glaucoma. Desafortunadamente, estos procedimientos tienen complicaciones intraoperatorias y posoperatorias potencialmente destructivas, como hipotonía, derrame coroideo, blebitis y endoftalmitis. Por lo tanto, existe una tendencia a desarrollar nuevos procedimientos quirúrgicos para evitar las complicaciones derivadas de los procedimientos quirúrgicos convencionales. Estos nuevos métodos quirúrgicos, denominados "cirugía de glaucoma mínimamente invasiva" (MIGS), tienen algunas ventajas sobre los procedimientos quirúrgicos de glaucoma convencionales, como la aplicabilidad ab interno, la eliminación de los requisitos de intervención externa y la facilidad de realización junto con la cirugía de cataratas. Estas ventajas permiten que los métodos MIGS sean más seguros y menos invasivos que otros métodos quirúrgicos.

El stent de gel XEN (Allergan, Dublín, Irlanda) es un implante de colágeno ab interno permanente, desarrollado recientemente, que reduce la PIO al drenar el líquido acuoso de la cámara anterior hacia el espacio subconjuntival. El stent es un tubo hidrofílico de 6 mm de largo y compuesto de gelatina porcina reticulada con glutaraldehído. Hay tres tamaños de este stent: 45 μm, 63 μm y 140 μm, todos con diferentes diámetros internos. El stent de gel XEN45 tiene marcado CE en la Unión Europea y está indicado para el tratamiento del glaucoma refractario que ha demostrado ser resistente al tratamiento quirúrgico previo y para pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), glaucoma pseudoexfoliativo o glaucoma pigmentario que no se puede controlar con el tratamiento médico máximo tolerado. También tiene licencia para su uso en Canadá, Suiza y Turquía. El stent de gel XEN45 fue aprobado recientemente por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). Por tratarse de un dispositivo nuevo, aún se desconocen aspectos de su eficacia y seguridad y de la técnica quirúrgica adecuada para su uso. Este estudio tuvo como objetivo informar los datos de seguimiento después de la cirugía de implantación de stent de gel XEN45 en pacientes con diferentes tipos de glaucoma.

Métodos

Este fue un estudio de serie de casos consecutivos, retrospectivo. Los pacientes que se sometieron a una cirugía de implantación de stent de gel XEN45 entre enero de 2015 y marzo de 2016 se inscribieron en el estudio. Se incluyeron pacientes cuyo glaucoma refractario fue resistente al tratamiento quirúrgico previo. También se incluyeron pacientes con GPAA, glaucoma pseudoexfoliativo o glaucoma pigmentario, con PIO descontrolada y daño progresivo del campo visual a pesar de usar la dosis máxima tolerada de medicamentos antiglaucomatosos tópicos. También se incluyeron pacientes con cirugía previa de glaucoma. Los criterios de exclusión incluyeron glaucoma primario de ángulo cerrado, antecedentes de uveítis y presencia de enfermedad de la córnea. También se excluyeron los pacientes que no asistieron a las visitas de seguimiento. Todos los pacientes fueron informados sobre el tratamiento y las posibles complicaciones. Los consentimientos informados de los pacientes se obtuvieron antes de la operación. Los procedimientos del estudio fueron aprobados por la junta de revisión institucional del hospital y se adhirieron a los principios de la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética local (código de aprobación: TUTF-BAEK 2016/213).

Antes de la implantación de XEN45, se realizaron una biomicroscopía con lámpara de hendidura y un examen gonioscópico. La presión intraocular se midió mediante tonometría de aplanación de Goldmann (AT 900, Haag Strait, Berna, Alemania). Se realizó un examen detallado del fondo de ojo utilizando una lente sin contacto de 78 dioptrías después de la dilatación de la pupila con tropicamida gutt al 1%.

Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados en condiciones estériles por el mismo cirujano (OK). Se realizó irrigación de pestañas, párpados y tejidos periorbiculares con povidona yodada antiséptica al 10%. Mientras se usaba un espéculo ocular, se lavó povidona yodada al 5% sobre la conjuntiva y el fórnix durante dos minutos; Luego se completó la irrigación conjuntival con solución salina. La cirugía se realizó bajo anestesia peribulbar con 5 mL de prilocaína y 5 mL de bupivacaína. Después de la anestesia peribulbar, el cuadrante superonasal de la conjuntiva se marcó con colorante quirúrgico azul 3 mm posterior al limbo. Se crearon incisiones en la córnea clara (puerto principal y lateral) en los cuadrantes inferotemporal y superotemporal; Se utilizó un viscoelástico altamente cohesivo para estabilizar la cámara anterior durante la cirugía. Se colocó un inyector precargado de calibre 27 en el ojo a través de la incisión principal en la córnea transparente en el cuadrante inferotemporal. La aguja se dirigió hacia el cuadrante superonasal (Figura 3). Se usó una mano para manipular el inyector y la otra mano para fijar y girar el ojo. La aguja se empujó hacia la esclerótica y se llevó hacia el espacio subconjuntival. La cirugía se realizó bajo control gonioscópico. Se creó un implante de 6 mm de largo para colocarlo 2 mm en el espacio subconjuntival, 3 mm en la esclerótica y 1 mm en la cámara anterior. Por lo tanto, la visualización de la punta de la aguja saliendo de la esclerótica indicó que se había formado un túnel intraescleral óptimo de 3 mm. El implante XEN45 se desplegó girando un dial en el insertador. Una vez que se vio la formación de ampollas, se retiró la aguja. Se aspiró el material viscoelástico y luego se inyectó 0,1 ml de cefuroxima al 1% en la cámara anterior. Finalmente, las incisiones en la córnea clara se hidrataron con una solución salina equilibrada. No se inyectó mitomicina C en la conjuntiva en ninguna etapa de la cirugía. Después de la cirugía se aplicaron tratamientos tópicos con esteroides y antibióticos. Se aplicó un esteroide tópico (acetato de prednisolona al 1%) seis o más veces al día para controlar la inflamación intraocular posoperatoria. El tratamiento con esteroides tópicos se suspendió después del primer mes postoperatorio. Se recomendó masaje ocular durante un minuto cuatro veces al día durante el período postoperatorio. No se realizó punción en ninguna de las visitas postoperatorias. Se agregaron medicamentos antiglaucomatosos tópicos según fuera necesario de acuerdo con los niveles de PIO posoperatorios. Las visitas de seguimiento se programaron para 1 día, 1 y 2 semanas y 1, 2, 3, 6 y 12 meses.

Se realizó cirugía combinada (XEN45 + facoemulsificación + lente intraocular) en los casos que presentaban cataratas además de glaucoma. En cirugía combinada, el implante de XEN45 se realizó después de la facoemulsificación. Tras el implante de la lente intraocular en el saco capsular, la cámara anterior se rellenó con un material viscoelástico de alta cohesión. Luego, se llevaron a cabo los mismos procedimientos que se describieron anteriormente.

Todos los datos se compilaron en un archivo de computadora para el análisis estadístico, y se utilizó el paquete estadístico para ciencias sociales para Windows 17.0 para realizar la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.