Effet de l'ultrafiltration sur l'eau pulmonaire extravasculaire en chirurgie cardiaque pédiatrique

L'anesthésiste interrogera les tuteurs; examiner les patients, en vérifiant toutes les investigations de routine, y compris : CBC (numération globulaire complète), profil de coagulation, tests de la fonction hépatique, tests de la fonction rénale, groupage sanguin, radiographie pulmonaire, échocardiographie récente et angiographie si disponible.

Les enfants recevront du Midazolam 0,3 mg/kg IM (intramusculaire) et de l'Atropine 0,02 mg/kg IM 10 min comme prémédication avant l'induction.

L'induction de l'anesthésie sera établie en utilisant du fentanyl, 1-5µg/kg, de la kétamine 1-2 g/kg. L'atracurium 0,5 mg/kg sera administré pour faciliter l'intubation endotrachéale et répété en peropératoire au besoin pour maintenir la relaxation musculaire. L'anesthésie sera maintenue à l'aide de sévoflurane 0,3 % à 2 % dans un mélange oxygène-air (rapport 1:1). Une ligne veineuse centrale sera insérée et une ligne artérielle pour la surveillance invasive de la pression artérielle. L'utilisation d'inotropes sera guidée par l'hémodynamique du patient après réparation chirurgicale. La dobutamine 5-10 µg/Kg/min, le Tridil 1-4 µg/Kg/min, l'adrénaline 0,05 µg/kg/min ou la milrinone 0,5 µg/kg/min seront utilisés en fonction de la physiopathologie et de l'état peropératoire du patient.

Chez tous les patients, une sternotomie médiane sera réalisée. La CPB sera initiée après une héparinisation complète à une dose de 300 à 400 UI pour atteindre un n ACT (temps de coagulation activé) de 450 secondes ou 3 fois la lecture de base suivie de la canulation aorta-bicale standard. Un oxygénateur à membrane (Mini-max Plus ; Medtronic Inc., Anaheim, CA) et une pompe à rouleaux non pulsatile (modèle 10.10.00 ; Instruments Stockert ; Munich, Allemagne) seront utilisés. La ventilation du cœur gauche sera réalisée avec un évent auriculaire gauche inséré à travers une petite incision au niveau du septum interauriculaire. Les fluides d'amorçage consistent en une solution de Ringer lactate additionnée d'héparine. Du sang total frais a été ajouté à la solution d'amorçage en quantités appropriées pour obtenir un hématocrite de 20 % à 22 % pendant la CPB (dérivation cardiopulmonaire). Une hypothermie modérée (26 °C à 28 °C) sera utilisée pendant la CEC.

Après réparation cardiaque, le patient sera sevré de CPB. la protamine recevra 3-4 mg/kg pour inverser l'héparine. Le groupe contrôle ne sera pas soumis à l'ultrafiltration et le groupe ultrafiltration sera soumis à l'ultrafiltration conventionnelle guidée par un taux d'hématocrite de 28 %.

La transfusion sanguine lors d'un pontage sera guidée par le taux d'hémoglobine dans l'ABG (gaz du sang artériel) pour maintenir le HB % (hémoglobine) au-dessus de 7 mg/dl. La transfusion de produits sanguins sera guidée par l'état clinique du patient.

Évaluation de l'eau pulmonaire extra vasculaire par échographie pulmonaire. Une échographie pulmonaire sera effectuée pour diagnostiquer l'EVLW (eau pulmonaire extravasculaire). Un échographe M. turbo sonosite avec sonde linéaire pédiatrique (fréquence 13-6 MHz (mégahertz); Fujifilm, sonosite, inc. États-Unis) seront utilisés. L'échographie thoracique sera réalisée selon la méthode des 12 régions. Les espaces intercostaux de chaque côté seront examinés antérieurement (ligne médio-claviculaire), latéralement (ligne axillaire antérieure) et postérieurement (ligne axillaire postérieure) (2).

Quatre schémas d'aération par ultrasons : a. Aération normale (N) : note 0 ; signe de glissement de ligne associé à un mouvement respiratoire ou moins de 3 lignes B ; b. Perte modérée d'aération pulmonaire : score 1 ; un nombre clair de plusieurs lignes B visibles avec un espacement horizontal entre les lignes B adjacentes ≤ 7 mm (lignes B7) c. Perte sévère d'aération pulmonaire : score 2 ; plusieurs lignes B fusionnées qui étaient difficiles à compter avec un espacement horizontal entre les lignes B adjacentes ≤ 3 mm (lignes B3) ; et d. Consolidation pulmonaire : score 3 ; tissu pulmonaire hypoéchogène, accompagné d'un bronchogramme aérien dynamique.

Le LUS (score échographique pulmonaire) final du patient était la somme de chaque score échographique régional (allant de 0 à 36).

Le score échographique pulmonaire sera enregistré au départ et à la fin de la chirurgie. Des ABG seront prises pour mesurer le rapport p/f. L'hémodynamique (HR et MAP) sera enregistrée.