Étude de greffe de pénis

Analyse documentaire et justification La circoncision rituelle est pratiquée depuis des siècles en Afrique et dans d'autres parties du monde. Des essais cliniques ont montré que la circoncision masculine adulte, si elle est pratiquée correctement, pourrait jouer un rôle dans la prévention de la transmission du VIH et protéger contre le cancer invasif du pénis. La prévalence de la circoncision rituelle pratiquée en Afrique orientale et australe varie d'environ 80 % au Kenya à environ 20 % en Ouganda et en Afrique australe. La procédure appelée circoncision rituelle est pratiquée dans un environnement non clinique par un circoncisioniste traditionnel sans formation médicale formelle. La principale zone géographique de ce rite de passage en Afrique du Sud se situe parmi les personnes de langue xhosa du Cap oriental.

Les complications de cette intervention peuvent entraîner de graves mutilations génitales avec perte partielle ou totale du pénis et peuvent même entraîner la mort. Dans une étude menée par Meissner et Buso dans le Cap oriental de 2001 à 2005, il y a eu 1748 admissions à l'hôpital, 107 mutilations génitales et 177 décès causés par la circoncision rituelle. La septicémie, la pneumonie et la déshydratation étaient les principales causes de décès. L'étendue des mutilations génitales variait de la perte partielle du gland ou de la tige distale du pénis et de l'urètre à la perte complète du pénis due à la gangrène. Les complications moins courantes de la circoncision rituelle comprennent l'arthrite septique polyarticulaire. Les taux de complications de la circoncision rituelle sont beaucoup plus élevés que ceux rapportés pour la circoncision infantile et néonatale (1-7 %) où les complications sont pour la plupart mineures et n'entraînent presque jamais de perte du pénis. Cependant, dans une revue systématique de la littérature, Wilcken et al ont constaté que l'acquisition des données des études sur la circoncision rituelle était souvent médiocre, car seuls 11 des 1639 articles examinés se prêtaient à l'analyse. Les autres causes de perte du pénis comprennent les brûlures électriques, l'automutilation et les blessures par balle. Ces étiologies sont rares en Afrique du Sud contrairement au grand nombre d'amputés du pénis liés à la circoncision rituelle.

Figure 2. Perte du pénis après une complication de la circoncision rituelle et un patient gravement malade ventilé avec un pénis septique après la circoncision rituelle. (Photos personnelles) Le traitement actuel de la perte totale du pénis est la reconstruction chirurgicale totale du pénis (TPR), également appelée reconstruction totale du phallus. L'objectif de la TPR est de créer un pénis sensoriel cosmétiquement acceptable, un urètre fonctionnel qui s'étend jusqu'au gland distal, ce qui permet d'uriner en position debout et fournit suffisamment de volume pour permettre l'insertion d'une prothèse pénienne pour les rapports sexuels. De plus, le site donneur doit entraîner une morbidité minimale et doit être facile à dissimuler. Les objectifs ci-dessus sont difficiles à obtenir chez les patients de l'État sud-africain, car les prothèses péniennes ne sont pas disponibles en raison de leur coût élevé (environ 80 000 ZAR par prothèse gonflable).

La technique TPR la plus largement utilisée est un lambeau libre d'avant-bras radial (RFFF) décrit par Song et al en 1982. Cependant, le taux de fistule urétro-cutanée atteint 40 % et la morbidité du site donneur est d'environ 9 %. Le lambeau de tissu est prélevé de l'intérieur de l'avant-bras et le défaut est recouvert d'une greffe de peau. Le rabat est façonné en forme de pénis et un tube cutané créé à l'intérieur pour se connecter à l'urètre. Ce lambeau peut contenir de l'os radial pour assurer la rigidité et permettre la fonction sexuelle. Le prélèvement d'os radial augmente la morbidité du site donneur, car l'avant-bras devient très fin distalement. L'opération dure environ 7 à 10 heures. Il fournit un phallus cosmétiquement acceptable après le tatouage du gland du pénis, mais totalement incapable de fonction sexuelle sans prothèse, si l'os n'est pas incorporé. Dans une série de 15 patients adultes de sexe féminin en changement de sexe masculin, seuls 7 ont reçu des prothèses, ce qui indique que tous les TPR ne sont pas aptes à recevoir une prothèse.

Une prothèse pénienne artificielle est chère et n'est pas disponible pour les patients de l'État en Afrique du Sud en raison du manque de financement. Ces prothèses peuvent extruder (surtout lors de rapports sexuels répétés) ou s'infecter. Jarow et al ont constaté un risque d'infection de 21,7 % si une procédure de reconstruction du pénis était effectuée avec une chirurgie de prothèse. L'infection des prothèses nécessite normalement leur retrait.

D'autres types de lambeaux de tissus moins couramment utilisés pour la TPR sont :

1. Lambeau libre de fibula ostéocutané décrit par Sadove et al en 1993 avec d'importantes complications du site donneur et de l'urètre de sténoses (32 %) et de fistules (16 %).
2. Lambeau scapulaire libre décrit par Rorich et al en 1997, qui a été rapporté chez un nombre limité de patients.
3. Lambeau vertical du grand droit de l'abdomen décrit par Santi et al en 1988.
4. Lambeau de paroi abdominale sus-pubienne rapporté par Bettocchi et al chez 85 patients ayant subi un changement de sexe, avec des complications urétrales chez 75 %.

Il ressort clairement de ce qui précède que le volet libre TRP présente de nombreuses difficultés. Le fait que plusieurs techniques aient été décrites indique qu'il n'existe pas d'opération unique satisfaisante avec des résultats acceptables.

La plupart des séries rapportées étaient composées de patients atteints de dysphorie de genre. Les hommes nécessitant une TPR pour la perte du pénis après une circoncision rituelle diffèrent radicalement de la plupart des cas de la littérature, en ce que ces jeunes hommes ont été soumis à un événement mettant leur vie en danger, souvent sous la pression de leurs pairs. Outre la défiguration physique, il existe une grave débilité psychosociale résultant de la perte de la fonction sexuelle et de la fertilité. La réalité dans les hôpitaux publics sud-africains est que le temps opératoire et les ressources nécessaires pour fournir un TPR à lambeau gratuit à ces patients sont rarement disponibles. Si une telle chirurgie est pratiquée, elle est rarement suivie d'une pose de prothèse, en raison de son coût élevé et du risque de complications telles que l'extrusion et l'infection. Par conséquent, de nombreux jeunes hommes mutilés font face à un avenir avec de graves problèmes sexuels et psychosociaux.

La transplantation de structures du corps humain autres que des organes tels que le cœur, le foie, le pancréas et les reins est connue sous le nom d'allotransplantation de tissus composites (CTA) et est pratiquée depuis des années dans des centres disposant de l'expertise disponible. En 1998, Dubernard et al ont transplanté un avant-bras prélevé sur un homme en état de mort cérébrale à un homme de 48 ans. En 2009, au moins 40 greffes de la main avaient été réalisées, avec très peu de rejets immunologiques et un traitement immunosuppresseur minimal dans de nombreux cas . Une explication possible de cette tolérance immunitaire est qu'un type de chimérisme est atteint, probablement dû à la présence de moelle osseuse dans le greffon.

La greffe de pénis de cadavre d'allogreffe en tant que traitement de la perte de pénis due à la circoncision rituelle pourrait avoir les avantages suivants :

1. Amélioration psychologique
2. Amélioration cosmétique
3. Fonction sexuelle rétablie
4. Sensation pénienne rétablie
5. Fertilité restaurée
6. Temps de fonctionnement plus court

Les facteurs négatifs sont les suivants :

1. Traitement immunosuppresseur pour prévenir le rejet d'organe, qui peut être à long terme
2. Conseils préopératoires intensifs et complets du receveur et de son conjoint ou partenaire
3. La nécessité d'un suivi à long terme. Un cas de greffe de pénis a été décrit chez un homme qui a perdu son pénis dans un accident de machine industrielle. Le donneur était un jeune homme en état de mort cérébrale dont les parents avaient consenti à la procédure. Le comité d'éthique de l'hôpital a approuvé la procédure, qui a duré 5 heures. Le pénis a survécu 14 jours et était viable, mais la femme du receveur a alors insisté pour que le pénis soit retiré. Au moment de l'amputation, les corps caverneux et le corps spongieux étaient viables. Cependant, la peau souffrait d'une nécrolyse épidermique superficielle diagnostiquée histologiquement. La congestion veineuse était évidente sur la peau du pénis, mais aucune mention n'a été faite d'anastomose de la veine dorsale superficielle du pénis.

Zhang et al ont débattu des questions éthiques de la transplantation de pénis et ont exprimé des inquiétudes concernant les attentes en matière d'image corporelle du receveur et le fait qu'un cadavre serait enterré sans pénis. Il a conclu qu'une bonne communication avec la famille du donneur serait essentielle. Dubernard (qui a effectué la première greffe de main) a commenté le cas de la greffe d'un seul pénis et a souligné qu'il était expérimental mais faisable. Il s'est dit préoccupé par le fait que la peau pourrait être hautement immunogène et être rejetée séparément du reste du pénis. Il a également déclaré que la transplantation des mains et du visage était autrefois un mythe et un rêve et qu'elle est maintenant devenue une réalité.