Estudo de Transplante Peniano

Revisão da literatura e justificativa O ritual da circuncisão tem sido praticado há séculos na África e em outras partes do mundo. Ensaios clínicos mostraram que a circuncisão masculina adulta, se realizada corretamente, pode desempenhar um papel na prevenção da transmissão do HIV e proteger contra o câncer peniano invasivo. A prevalência da circuncisão ritual praticada na África Oriental e Austral varia de cerca de 80% no Quênia a cerca de 20% em Uganda e na África Austral. O procedimento conhecido como circuncisão ritual é realizado em um ambiente não clínico por um circuncisor tradicional sem treinamento médico formal. A principal área geográfica para este rito de passagem na África do Sul está entre os povos de língua Xhosa do Cabo Oriental.

As complicações deste procedimento podem levar à mutilação genital severa com perda parcial ou total do pênis e pode até resultar em mortalidade. Em um estudo de Meissner e Buso realizado no Cabo Oriental de 2001 a 2005, houve 1.748 internações hospitalares, 107 mutilações genitais e 177 mortes causadas por circuncisão ritual. Septicemia, pneumonia e desidratação foram as causas mais comuns de morte. A extensão da mutilação genital variava desde a perda parcial da glande ou haste peniana distal e uretra, até a perda completa do pênis devido à gangrena. Complicações menos comuns da circuncisão ritual incluem artrite séptica poliarticular. As taxas de complicações da circuncisão ritual são muito mais altas do que as relatadas para a circuncisão infantil e neonatal (1-7%), onde as complicações são menores e quase nunca resultam em perda peniana. a aquisição de dados dos estudos de circuncisão ritual era geralmente pobre, pois apenas 11 dos 1.639 artigos revisados ​​eram adequados para análise. Outras causas de perda peniana incluem queimaduras elétricas, automutilação e ferimentos de espingarda. Essas etiologias são raras na África do Sul, em contraste com o grande número de amputados penianos relacionados à circuncisão ritual.

Figura 2. Perda do pênis após uma complicação de circuncisão ritual e um paciente criticamente enfermo ventilado com pênis séptico após circuncisão ritual. (Fotos próprias) O tratamento atual para a perda total do pênis é a reconstrução peniana total cirúrgica (TPR), também chamada de reconstrução total do falo. O objetivo da TPR é criar um pênis sensível, cosmeticamente aceitável, uma uretra funcional que se estenda até a glande distal que permita a micção em pé e forneça volume suficiente para permitir a inserção de uma prótese peniana para a relação sexual. Além disso, a área doadora deve causar morbidade mínima e ser fácil de esconder. Os objetivos acima são difíceis de obter em pacientes do estado sul-africano, pois as próteses penianas não estão disponíveis devido ao seu alto custo (cerca de ZAR 80.000 por prótese inflável).

A técnica de TPR mais amplamente utilizada é o retalho livre radial do antebraço (RFFF), descrito por Song et al em 1982. No entanto, a taxa de fístula uretrocutânea é de até 40% e a morbidade da área doadora em torno de 9%. O retalho de tecido é retirado da parte interna do antebraço e o defeito coberto com enxerto de pele. A aba é moldada na forma de um pênis e um tubo de pele criado no interior para se conectar à uretra. Este retalho pode conter osso radial para fornecer rigidez e permitir a função sexual. A colheita de osso radial aumenta a morbidade do local doador, pois o antebraço torna-se muito fino distalmente. A operação leva cerca de 7 a 10 horas para ser realizada. Ele fornece um falo que é cosmeticamente aceitável após tatuar a glande do pênis, mas completamente incapaz de função sexual sem uma prótese, se o osso não for incorporado. Em uma série de 15 pacientes adultos com redesignação de sexo feminino para masculino, apenas 7 receberam próteses, indicando que nem todos os TPRs são adequados para receber uma prótese.

Uma prótese peniana artificial é cara e não está disponível para pacientes do estado na SA devido à falta de financiamento. Essas próteses podem extruir (especialmente com relações sexuais repetidas) ou infeccionar. Jarow et al encontraram 21,7% de risco de infecção se um procedimento de reconstrução peniana fosse feito com cirurgia de próteses. A infecção de próteses normalmente requer remoção.

Outros tipos de retalhos de tecido menos usados ​​para TPR são:

1. Retalho osteocutâneo livre da fíbula descrito por Sadove et al em 1993 com área doadora significativa e complicações uretrais de estenoses (32%) e fístulas (16%).
2. Retalho escapular livre descrito por Rorich et al em 1997, que foi relatado em um número limitado de pacientes.
3. Retalho vertical do reto abdominal descrito por Santi et al em 1988.
4. Retalho suprapúbico da parede abdominal relatado por Bettocchi et al em 85 pacientes submetidos à redesignação sexual, com complicações uretrais em 75%.

Fica claro pelo exposto que o TRP de retalho livre apresenta muitas dificuldades. O fato de várias técnicas terem sido descritas indica que não existe uma única operação satisfatória com resultados aceitáveis.

A maioria das séries relatadas era composta por pacientes com disforia de gênero. Homens que requerem TPR para perda peniana após circuncisão ritual diferem radicalmente da maioria dos casos na literatura, pois esses jovens foram submetidos a um evento com risco de vida, muitas vezes sob pressão dos colegas. Além da desfiguração física, há uma grave debilitação psicossocial resultante da perda da função sexual e da fertilidade. A realidade nos hospitais estaduais sul-africanos é que o tempo operatório e os recursos para fornecer TPR de retalho gratuito para esses pacientes raramente estão disponíveis. Se tal cirurgia for realizada, raramente é seguida de colocação de prótese, devido ao alto custo e ao risco de complicações como extrusão e infecção. Consequentemente, muitos jovens mutilados enfrentam um futuro com graves problemas sexuais e psicossociais.

O transplante de estruturas do corpo humano que não sejam órgãos como coração, fígado, pâncreas e rim é conhecido como alotransplante de tecido composto (CTA) e tem sido praticado há anos em centros com experiência disponível. Em 1998, Dubernard et al transplantaram um antebraço retirado de um homem com morte cerebral para um homem de 48 anos. Até 2009, pelo menos 40 transplantes de mão foram realizados, com muito poucas rejeições imunológicas e tratamento imunossupressor mínimo em muitos casos. Uma possível explicação para essa tolerância imunológica é que um tipo de quimerismo é alcançado, possivelmente devido à presença de medula óssea no enxerto.

O transplante de aloenxerto de pênis de cadáver como tratamento para perda peniana de circuncisão ritual pode ter os seguintes benefícios:

1. Melhora psicológica
2. Melhoria cosmética
3. Função sexual restabelecida
4. Sensação peniana restabelecida
5. Fertilidade restaurada
6. Tempo de operação mais curto

Os fatores negativos são os seguintes:

1. Terapia imunossupressora para prevenir a rejeição de órgãos, que pode ser de longo prazo
2. Aconselhamento pré-operatório intensivo e abrangente do receptor e seu cônjuge ou parceiro
3. A necessidade de acompanhamento a longo prazo. Um caso de transplante de pênis foi descrito em um homem que perdeu o pênis em um acidente com uma máquina industrial. O doador era um jovem com morte cerebral cujos pais consentiram com o procedimento. O conselho de ética do hospital aprovou o procedimento, que levou 5 horas para ser realizado. O pênis sobreviveu 14 dias e era viável, mas a esposa do receptor insistiu para que o pênis fosse removido. No momento da amputação, os corpos cavernosos e esponjosos eram viáveis. No entanto, a pele apresentava necrólise epidérmica superficial diagnosticada histologicamente. Congestão venosa era evidente na pele do pênis, mas não havia menção de anastomose da veia dorsal superficial do pênis.

Zhang et al debateram as questões éticas do transplante de pênis e expressaram preocupação sobre as expectativas da imagem corporal do receptor e o fato de que um cadáver seria enterrado sem um pênis. Ele concluiu que uma boa comunicação com a família do doador seria essencial. Dubernard (que realizou o primeiro transplante de mão) comentou sobre o caso de transplante de pênis único e enfatizou que é experimental, mas viável. Ele expressou preocupação de que a pele pode ser altamente imunogênica e pode ser rejeitada separadamente do resto do pênis. Ele também disse que o transplante de mãos e rosto costumava ser um mito e um sonho e agora se tornou realidade.