Penistransplantasjonsstudie

Litteraturgjennomgang og begrunnelse Rituell omskjæring har vært praktisert i århundrer i Afrika og andre deler av verden. Kliniske studier har vist at omskjæring av voksne menn, hvis den utføres riktig, kan spille en rolle i forebygging av HIV-overføring og beskytte mot invasiv peniskreft. Utbredelsen av rituell omskjæring som praktiseres i Øst- og Sør-Afrika varierer fra omtrent 80 % i Kenya til omtrent 20 % i Uganda og Sør-Afrika. Prosedyren referert til som rituell omskjæring utføres i et ikke-klinisk miljø av en tradisjonell omskjæring uten formell medisinsk opplæring. Det viktigste geografiske området for denne overgangsriten i Sør-Afrika er blant de Xhosa-talende folket i Eastern Cape.

Komplikasjonene av denne prosedyren kan føre til alvorlig kjønnslemlestelse med delvis eller fullstendig tap av penis og kan til og med føre til dødelighet. I en studie av Meissner og Buso utført i Eastern Cape fra 2001 til 2005 var det 1748 sykehusinnleggelser, 107 kjønnslemlestelser og 177 dødsfall forårsaket av rituell omskjæring. Septikemi, lungebetennelse og dehydrering var de vanligste dødsårsakene. Omfanget av kjønnslemlestelse varierte fra delvis tap av glans eller distale penisskaft og urinrør, til fullstendig tap av penis på grunn av koldbrann. Mindre vanlige komplikasjoner ved rituell omskjæring inkluderer polyartikulær septisk artritt. Komplikasjonsraten ved rituell omskjæring er mye høyere enn de som er rapportert for spedbarns- og nyfødtomskjæring (1-7 %), hvor komplikasjonene stort sett er små og nesten aldri resulterer i tap av penis, men i en systematisk gjennomgang av litteraturen fant Wilcken et al. innhentingen av data fra de rituelle omskjæringsstudiene var ofte dårlig, ettersom bare 11 av 1639 gjennomgåtte artikler var egnet for analyse. Andre årsaker til tap av penis inkluderer elektriske brannskader, selvlemlestelse og hagleskader. Disse etiologiene er sjeldne i Sør-Afrika i motsetning til det store antallet rituelle omskjæringsrelaterte penisamputerte.

Figur 2. Tap av penis etter en rituell omskjæringskomplikasjon og en ventilert kritisk syk pasient med septisk penis etter rituell omskjæring. (Egne bilder) Dagens behandling for totalt tap av penis er kirurgisk total penisrekonstruksjon (TPR), også kalt total fallusrekonstruksjon. Målet med TPR er å skape en kosmetisk akseptabel penis, funksjonell urinrør som strekker seg opp til den distale glans som tillater tømning i stående stilling, og gir nok bulk til å tillate innsetting av en penisprotese for samleie. I tillegg bør donorstedet forårsake minimal sykelighet og skal være lett å skjule. De ovennevnte målene er vanskelige å oppnå hos pasienter i den sørafrikanske staten, siden penisproteser ikke er tilgjengelige på grunn av deres høye kostnader (omtrent ZAR 80 000 per oppblåsbar protese).

Den mest brukte TPR-teknikken er en radial underarmsfri klaff (RFFF) beskrevet av Song et al i 1982. Imidlertid er den uretrokutane fistelfrekvensen opptil 40 % og morbiditeten på donorstedet rundt 9 %. Vevsklaffen tas fra innsiden av underarmen og defekten dekkes med et hudtransplantat. Klaffen er laget i form av en penis og et hudrør laget på innsiden for å koble til urinrøret. Denne klaffen kan inneholde radialt bein for å gi stivhet og muliggjøre seksuell funksjon. Radiell beinhøsting øker morbiditeten til donorstedet, ettersom underarmen blir veldig tynn distalt. Operasjonen tar rundt 7 - 10 timer å utføre. Det gir en fallus som er kosmetisk akseptabel etter tatovering av glans-penis, men som er fullstendig ute av stand til seksuell funksjon uten protese, hvis bein ikke er inkorporert. I en serie på 15 voksne kvinnelige til mannlige pasienter med kjønnsskifte, fikk bare 7 proteser, noe som indikerer at ikke alle TPR er egnet til å motta en protese.

En kunstig penisprotese er dyr og ikke tilgjengelig for statlige pasienter i SA på grunn av manglende finansiering. Disse protesene kan ekstrudere (spesielt ved gjentatt samleie) eller bli infisert. Jarow et al fant 21,7 % risiko for infeksjon dersom en rekonstruktiv prosedyre for penis ble utført med protesekirurgi. Infeksjon av proteser krever normalt fjerning.

Andre mindre vanlig brukte typer vevsklaffer for TPR er:

1. Fri osteokutan fibulaklaff beskrevet av Sadove et al. i 1993 med signifikante donorsted og urinrørskomplikasjoner av strikturer (32 %) og fistler (16 %).
2. Fri skulderbladsklaff beskrevet av Rorich et al i 1997, som er rapportert i begrenset pasientantall.
3. Vertikal rectus abdominis klaff beskrevet av Santi et al i 1988.
4. Suprapubisk bukveggklaff rapportert av Bettocchi et al hos 85 pasienter som gjennomgikk kjønnsskifte, med urinrørskomplikasjoner hos 75 %.

Det er klart fra ovenstående at gratis klaff TRP har mange vanskeligheter. Det faktum at flere teknikker er beskrevet indikerer at en enkelt tilfredsstillende operasjon med akseptable resultater ikke eksisterer.

De fleste av de rapporterte seriene bestod av pasienter med kjønnsdysfori. Menn som krever TPR for tap av penis etter rituell omskjæring skiller seg radikalt fra de fleste tilfeller i litteraturen, ved at disse unge mennene ble utsatt for en livstruende hendelse, ofte under gruppepress. Bortsett fra den fysiske vansiringen, er det alvorlig psykososial svekkelse som følge av tap av seksuell funksjon og fruktbarhet. Realiteten i sørafrikanske statlige sykehus er at den operative tiden og ressursene for å gi gratis klaff TPR for disse pasientene sjelden er tilgjengelig. Hvis en slik operasjon utføres, etterfølges den sjelden av proteseplassering, på grunn av de høye kostnadene og risikoen for komplikasjoner som ekstrudering og infeksjon. Følgelig står mange lemlestede unge menn i møte med en fremtid med alvorlige seksuelle og psykososiale problemer.

Transplantasjon av andre menneskekroppsstrukturer enn organer som hjerte, lever, bukspyttkjertel og nyre er kjent som komposittvevsallotransplantasjon (CTA) og har vært praktisert i årevis i sentre med tilgjengelig ekspertise. I 1998 transplanterte Dubernard et al en underarm høstet fra en hjernedød mann til en 48 år gammel mann. Innen 2009 hadde minst 40 håndtransplantasjoner blitt utført, med svært få immunologiske avvisninger og minimal immunsuppressiv behandling i mange tilfeller. En mulig forklaring på denne immuntoleransen er at en type kimerisme oppnås, muligens på grunn av tilstedeværelsen av benmarg i transplantatet.

Allograft kadaver penistransplantasjon som behandling for tap av penis fra rituell omskjæring kan ha følgende fordeler:

1. Psykologisk bedring
2. Kosmetisk forbedring
3. Seksuell funksjon reetablert
4. Penisfølelse gjenopprettet
5. Fertilitet gjenopprettet
6. Kortere driftstid

De negative faktorene er følgende:

1. Immunsuppressiv terapi for å forhindre organavstøtning, som kan være langsiktig
2. Intensiv og omfattende preoperativ rådgivning av mottakeren og hans ektefelle eller partner
3. Nødvendigheten av langsiktig oppfølging. Ett tilfelle av penistransplantasjon er beskrevet hos en mann som mistet penis i en industriell maskinulykke. Donoren var en ung hjernedød mann hvis foreldre samtykket til prosedyren. Etikkutvalget ved sykehuset godkjente prosedyren, som tok 5 timer å utføre. Penisen overlevde 14 dager og var levedyktig, men kona til mottakeren insisterte da på at penisen skulle fjernes. På amputasjonstidspunktet var corpora cavernosa og corpus spongiosum levedyktige. Imidlertid led huden av overfladisk epidermal nekrolyse som ble diagnostisert histologisk. Venøs overbelastning var tydelig på penishuden, men det ble ikke nevnt anastomose av den overfladiske dorsale venen i penis.

Zhang et al diskuterte de etiske spørsmålene ved penistransplantasjon og uttrykte bekymring for kroppsbildeforventningene til mottakeren og det faktum at et kadaver ville bli begravet uten en penis. Han konkluderte med at god kommunikasjon med donorfamilien ville være avgjørende. Dubernard (som utførte førstehåndstransplantasjonen) kommenterte saken om enkelt penistransplantasjon og understreket at den er eksperimentell, men gjennomførbar. Han uttrykte bekymring for at huden kan være svært immunogen og kan bli avvist separat fra resten av penis. Han sa også at hånd- og ansiktstransplantasjon pleide å være en myte og en drøm og nå har blitt en realitet.