Penistransplantationsstudie

Literaturübersicht und Begründung Die rituelle Beschneidung wird seit Jahrhunderten in Afrika und anderen Teilen der Welt praktiziert. Klinische Studien haben gezeigt, dass die Beschneidung erwachsener Männer, wenn sie korrekt durchgeführt wird, eine Rolle bei der Prävention der HIV-Übertragung spielen und vor invasivem Peniskrebs schützen könnte. Die Verbreitung der rituellen Beschneidung, die im östlichen und südlichen Afrika praktiziert wird, variiert von etwa 80 % in Kenia bis etwa 20 % in Uganda und im südlichen Afrika. Das als rituelle Beschneidung bezeichnete Verfahren wird in einer nicht-klinischen Umgebung von einem traditionellen Beschneider ohne formale medizinische Ausbildung durchgeführt. Das wichtigste geografische Gebiet für diesen Übergangsritus in Südafrika ist das Xhosa-sprechende Volk des Ostkaps.

Die Komplikationen dieses Eingriffs können zu schwerer Genitalverstümmelung mit teilweisem oder vollständigem Penisverlust führen und sogar zum Tod führen. In einer Studie von Meissner und Buso, die von 2001 bis 2005 im Ostkap durchgeführt wurde, gab es 1748 Krankenhauseinweisungen, 107 Genitalverstümmelungen und 177 Todesfälle durch rituelle Beschneidung. Septikämie, Lungenentzündung und Dehydration waren die häufigsten Todesursachen. Das Ausmaß der Genitalverstümmelung reichte vom teilweisen Verlust der Eichel oder des distalen Penisschafts und der Harnröhre bis zum vollständigen Verlust des Penis aufgrund von Gangrän. Weniger häufige Komplikationen der rituellen Beschneidung sind polyartikuläre septische Arthritis. Die Komplikationsraten der rituellen Beschneidung sind viel höher als die für die Säuglings- und Neugeborenenbeschneidung berichteten (1-7%), wo die Komplikationen meist geringfügig sind und fast nie zu einem Penisverlust führen. In einer systematischen Überprüfung der Literatur fanden Wilcken et al Die Erfassung von Daten aus den Studien zur rituellen Beschneidung war oft schlecht, da nur 11 von 1639 überprüften Artikeln für eine Analyse geeignet waren. Andere Ursachen für Penisverlust sind elektrische Verbrennungen, Selbstverstümmelung und Schusswunden. Diese Ätiologien sind in Südafrika selten, im Gegensatz zu der großen Zahl von Penisamputierten im Zusammenhang mit rituellen Beschneidungen.

Abbildung 2. Verlust des Penis nach einer rituellen Beschneidungskomplikation und ein beatmeter kritisch kranker Patient mit einem septischen Penis nach ritueller Beschneidung. (Eigene Bilder) Die derzeitige Behandlung des totalen Penisverlusts ist die chirurgische totale Penisrekonstruktion (TPR), auch totale Phallusrekonstruktion genannt. Das Ziel von TPR ist es, einen kosmetisch akzeptablen, fühlbaren Penis und eine funktionelle Harnröhre zu schaffen, die sich bis zur distalen Eichel erstreckt, was das Entleeren im Stehen ermöglicht und genügend Volumen bietet, um das Einsetzen einer Penisprothese für den Geschlechtsverkehr zu ermöglichen. Außerdem sollte die Spenderstelle eine minimale Morbidität verursachen und leicht zu verbergen sein. Die oben genannten Ziele sind bei Patienten im südafrikanischen Staat schwer zu erreichen, da Penisprothesen aufgrund ihrer hohen Kosten (etwa 80.000 ZAR pro aufblasbarer Prothese) nicht verfügbar sind.

Die am weitesten verbreitete TPR-Technik ist ein radialer Unterarm-freier Lappen (RFFF), der 1982 von Song et al. beschrieben wurde. Die urethrokutane Fistelrate liegt jedoch bei bis zu 40 % und die Morbidität an der Spenderstelle bei etwa 9 %. Der Gewebelappen wird von der Innenseite des Unterarms entnommen und der Defekt mit einem Hauttransplantat abgedeckt. Die Klappe hat die Form eines Penis und ein Hautschlauch, der im Inneren zur Verbindung mit der Harnröhre geschaffen wurde. Dieser Lappen kann radialen Knochen enthalten, um für Steifigkeit zu sorgen und die sexuelle Funktion zu ermöglichen. Die radiale Knochenentnahme erhöht die Morbidität der Entnahmestelle, da der Unterarm distal sehr dünn wird. Die Operation dauert etwa 7 - 10 Stunden. Es stellt einen Phallus bereit, der nach dem Tätowieren der Eichel kosmetisch akzeptabel ist, aber ohne Prothese völlig unfähig zur sexuellen Funktion ist, wenn kein Knochen eingearbeitet ist. In einer Serie von 15 erwachsenen Patientinnen mit Geschlechtsumwandlung von Frau zu Mann erhielten nur 7 eine Prothese, was darauf hindeutet, dass nicht alle TPRs für eine Prothese geeignet sind.

Eine künstliche Penisprothese ist teuer und steht Patienten in SA aufgrund fehlender Finanzierung nicht zur Verfügung. Diese Prothesen können (insbesondere bei wiederholtem Geschlechtsverkehr) austreten oder sich infizieren. Jarow et al. fanden ein Infektionsrisiko von 21,7 %, wenn ein rekonstruktiver Eingriff am Penis mit einer Prothesenoperation durchgeführt wurde. Eine Infektion von Prothesen erfordert normalerweise eine Entfernung.

Andere weniger häufig verwendete Arten von Gewebelappen für TPR sind:

1. Freier osteokutaner Fibulalappen, beschrieben von Sadove et al. im Jahr 1993 mit signifikanten Entnahmestellen- und Harnröhrenkomplikationen durch Strikturen (32 %) und Fisteln (16 %).
2. Freier Skapulalappen, beschrieben von Rorich et al. im Jahr 1997, der bei einer begrenzten Anzahl von Patienten berichtet wurde.
3. Vertikaler Rektus-Abdominis-Lappen, beschrieben von Santi et al. im Jahr 1988.
4. Suprapubischer Bauchwandlappen, berichtet von Bettocchi et al. bei 85 Patienten, die sich einer Geschlechtsumwandlung unterzogen, mit Harnröhrenkomplikationen bei 75 %.

Aus dem Obigen geht hervor, dass TRP mit freier Klappe viele Schwierigkeiten hat. Die Tatsache, dass mehrere Techniken beschrieben wurden, weist darauf hin, dass es keine einzige zufriedenstellende Operation mit akzeptablen Ergebnissen gibt.

Die meisten der gemeldeten Serien bestanden aus Patienten mit Geschlechtsdysphorie. Männer, die TPR wegen Penisverlust nach ritueller Beschneidung benötigten, unterscheiden sich radikal von den meisten Fällen in der Literatur, da diese jungen Männer einem lebensbedrohlichen Ereignis ausgesetzt waren, oft unter Gruppenzwang. Neben der körperlichen Entstellung kommt es durch den Verlust der Sexualfunktion und der Fruchtbarkeit zu einer schweren psychosozialen Beeinträchtigung. Die Realität in den südafrikanischen staatlichen Krankenhäusern sieht so aus, dass die Operationszeit und die Ressourcen, um diesen Patienten eine kostenlose Lappen-TPR bereitzustellen, selten verfügbar sind. Wenn eine solche Operation durchgeführt wird, folgt aufgrund der hohen Kosten und des Risikos von Komplikationen wie Extrusion und Infektion selten eine Prothesenplatzierung. Folglich stehen vielen verstümmelten jungen Männern schwere sexuelle und psychosoziale Probleme bevor.

Die Transplantation anderer menschlicher Körperstrukturen als Organe wie Herz, Leber, Bauchspeicheldrüse und Niere ist als Composite Tissue Allotransplantation (CTA) bekannt und wird seit Jahren in Zentren mit verfügbarem Fachwissen praktiziert. 1998 transplantierten Dubernard et al. einem 48-jährigen Mann einen Unterarm, der einem hirntoten Mann entnommen worden war. Bis 2009 wurden mindestens 40 Handtransplantationen durchgeführt, mit sehr wenigen immunologischen Abstoßungen und in vielen Fällen nur minimaler immunsuppressiver Behandlung . Eine mögliche Erklärung für diese Immuntoleranz ist, dass eine Art Chimärismus erreicht wird, möglicherweise aufgrund des Vorhandenseins von Knochenmark im Transplantat.

Die allogene Penistransplantation als Behandlung für Penisverlust durch rituelle Beschneidung könnte die folgenden Vorteile haben:

1. Psychische Besserung
2. Kosmetische Verbesserung
3. Sexualfunktion wiederhergestellt
4. Penisgefühl wiederhergestellt
5. Fruchtbarkeit wiederhergestellt
6. Kürzere Betriebszeit

Die negativen Faktoren sind die folgenden:

1. Immunsuppressive Therapie zur Verhinderung einer Organabstoßung, die langfristig sein kann
2. Intensive und umfassende präoperative Beratung des Empfängers und seines Ehepartners oder Partners
3. Die Notwendigkeit einer langfristigen Nachsorge. Ein Fall von Penistransplantation wurde bei einem Mann beschrieben, der seinen Penis bei einem industriellen Maschinenunfall verlor. Der Spender war ein junger hirntoter Mann, dessen Eltern dem Eingriff zugestimmt hatten. Der Ethikausschuss des Krankenhauses genehmigte das Verfahren, dessen Durchführung 5 Stunden dauerte. Der Penis überlebte 14 Tage und war lebensfähig, aber die Frau des Empfängers bestand dann darauf, dass der Penis entfernt wurde. Zum Zeitpunkt der Amputation waren die Corpora cavernosa und das Corpus spongiosum lebensfähig. Die Haut litt jedoch unter histologisch diagnostizierter oberflächlicher epidermaler Nekrolyse. Auf der Penishaut war eine venöse Stauung erkennbar, aber eine Anastomose der oberflächlichen Rückenvene des Penis wurde nicht erwähnt.

Zhang et al. diskutierten die ethischen Fragen der Penistransplantation und äußerten sich besorgt über die Erwartungen des Empfängers an das Körperbild und die Tatsache, dass eine Leiche ohne Penis begraben würde. Er kam zu dem Schluss, dass eine gute Kommunikation mit der Spenderfamilie unerlässlich sei. Dubernard (der die erste Handtransplantation durchführte) kommentierte den Fall einer einzelnen Penistransplantation und betonte, dass es sich um eine experimentelle, aber durchführbare Transplantation handelt. Er äußerte Bedenken, dass die Haut hochgradig immunogen sein und getrennt vom Rest des Penis abgestoßen werden könnte. Er sagte auch, dass die Hand- und Gesichtstransplantation früher ein Mythos und ein Traum war und nun Wirklichkeit geworden ist.