Badanie przeszczepu prącia

Przegląd literatury i uzasadnienie Obrzezanie rytualne jest praktykowane od wieków w Afryce i innych częściach świata. Badania kliniczne wykazały, że prawidłowe obrzezanie dorosłych mężczyzn może odgrywać rolę w zapobieganiu przenoszeniu wirusa HIV i ochronie przed inwazyjnym rakiem prącia. Rozpowszechnienie obrzezania rytualnego praktykowanego we wschodniej i południowej Afryce waha się od około 80% w Kenii do około 20% w Ugandzie i Afryce Południowej. Procedura określana jako obrzezanie rytualne jest wykonywana w środowisku nieklinicznym przez tradycyjnego obrzezacza bez formalnego wykształcenia medycznego. Głównym obszarem geograficznym tego rytuału przejścia w Afryce Południowej jest ludność Przylądka Wschodniego posługująca się językiem Xhosa.

Powikłania tej procedury mogą prowadzić do ciężkiego okaleczenia narządów płciowych z częściową lub całkowitą utratą prącia, a nawet do śmierci. W badaniu przeprowadzonym przez Meissnera i Buso w Prowincji Przylądkowej Wschodniej w latach 2001-2005 odnotowano 1748 przyjęć do szpitala, 107 okaleczeń narządów płciowych i 177 zgonów spowodowanych obrzezaniem rytualnym. Najczęstszymi przyczynami śmierci były posocznica, zapalenie płuc i odwodnienie. Zakres okaleczeń narządów płciowych wahał się od częściowej utraty żołędzi lub dystalnego trzonu prącia i cewki moczowej do całkowitej utraty prącia w wyniku gangreny. Mniej powszechne powikłania obrzezania rytualnego obejmują wielostawowe septyczne zapalenie stawów. Wskaźniki powikłań obrzezania rytualnego są znacznie wyższe niż te zgłaszane w przypadku obrzezania niemowląt i noworodków (1-7%), gdzie powikłania są w większości niewielkie i prawie nigdy nie powodują utraty prącia. Jednak w systematycznym przeglądzie literatury Wilcken i wsp. stwierdzili, że pozyskiwanie danych z badań nad obrzezaniem rytualnym było często słabe, ponieważ tylko 11 z 1639 recenzowanych artykułów nadawało się do analizy. Inne przyczyny utraty prącia to oparzenia elektryczne, samookaleczenia i rany postrzałowe. Te etiologie są rzadkie w Afryce Południowej, w przeciwieństwie do dużej liczby osób po amputacji prącia związanych z rytualnym obrzezaniem.

Rycina 2. Utrata prącia po powikłaniu obrzezania rytualnego i wentylowany krytycznie chory pacjent z septycznym prąciem po obrzezaniu rytualnym. (Zdjęcia własne) Obecnym sposobem leczenia całkowitej utraty prącia jest chirurgiczna całkowita rekonstrukcja prącia (TPR), zwana także całkowitą rekonstrukcją prącia. Celem TPR jest stworzenie kosmetycznie akceptowalnego, czuciowego penisa, funkcjonalnej cewki moczowej, która rozciąga się do dystalnej żołędzi, co umożliwia oddawanie moczu w pozycji stojącej i zapewnia wystarczającą objętość, aby umożliwić włożenie protezy prącia do stosunku płciowego. Ponadto miejsce pobrania powinno powodować minimalną zachorowalność i powinno być łatwe do ukrycia. Powyższe cele są trudne do osiągnięcia u pacjentów z RPA, ponieważ protezy prącia nie są dostępne ze względu na ich wysoki koszt (około 80 000 ZAR za nadmuchiwaną protezę).

Najpowszechniej stosowaną techniką TPR jest promieniowy płat przedramienia (RFFF) opisany przez Songa i wsp. w 1982 r. Jednak odsetek przetok moczowo-skórnych wynosi do 40%, a chorobowość w miejscu pobrania około 9%. Płat tkankowy pobierany jest z wnętrza przedramienia, a ubytek pokrywany jest przeszczepem skóry. Klapka jest ukształtowana na kształt penisa, a wewnątrz utworzona jest rurka skórna, która łączy się z cewką moczową. Ten płat może zawierać kość promieniową, aby zapewnić sztywność i umożliwić funkcje seksualne. Pobieranie kości promieniowej zwiększa chorobowość w miejscu pobrania, ponieważ przedramię staje się bardzo cienkie dystalnie. Operacja trwa około 7 - 10 godzin. Zapewnia fallus, który jest kosmetycznie akceptowalny po wytatuowaniu żołędzi prącia, ale całkowicie niezdolny do funkcji seksualnych bez protezy, jeśli kość nie jest wbudowana. W serii 15 dorosłych pacjentów ze zmianą płci płci żeńskiej na męską tylko 7 otrzymało protezy, co wskazuje, że nie wszystkie TPR nadają się do otrzymania protezy.

Sztuczna proteza prącia jest droga i niedostępna dla pacjentów stanowych w SA z powodu braku funduszy. Protezy te mogą wystawać (zwłaszcza przy powtarzającym się stosunku płciowym) lub ulec zakażeniu. Jarow i wsp. stwierdzili, że ryzyko infekcji wynosi 21,7%, jeśli wykonano zabieg rekonstrukcji prącia z chirurgią protetyczną. Zakażenie protez zwykle wymaga usunięcia.

Inne rzadziej stosowane rodzaje płatów tkankowych do TPR to:

1. Wolny płat kości strzałkowej opisany przez Sadove i wsp. w 1993 r. ze znaczącym miejscem pobrania i powikłaniami cewki moczowej w postaci zwężeń (32%) i przetok (16%).
2. Wolny płat łopatki opisany przez Roricha i wsp. w 1997 r., który został zgłoszony u ograniczonej liczby pacjentów.
3. Pionowy płat mięśnia prostego brzucha opisany przez Santi i wsp. w 1988 r.
4. Nadłonowy płat ściany brzucha opisany przez Bettocchi i wsp. u 85 pacjentów poddanych zmianie płci, z powikłaniami cewki moczowej u 75%.

Z powyższego jasno wynika, że ​​​​swobodna klapa TRP ma wiele trudności. Fakt, że opisano kilka technik wskazuje, że nie istnieje jedna zadowalająca operacja z akceptowalnymi wynikami.

Większość zgłoszonych serii obejmowała pacjentów z dysforią płci. Mężczyźni wymagający TPR w celu utraty prącia po obrzezaniu rytualnym różnią się radykalnie od większości przypadków w literaturze tym, że ci młodzi mężczyźni byli narażeni na zdarzenie zagrażające życiu, często pod presją rówieśników. Poza fizycznym oszpeceniem dochodzi do poważnego osłabienia psychospołecznego wynikającego z utraty funkcji seksualnych i płodności. Rzeczywistość w południowoafrykańskich szpitalach państwowych jest taka, że ​​czas operacyjny i środki na wykonanie bezpłatnej TPR dla tych pacjentów są rzadko dostępne. Jeśli taka operacja jest wykonywana, rzadko następuje po niej wstawienie protezy, ze względu na wysoki koszt i ryzyko powikłań, takich jak ekstruzja i infekcja. W rezultacie wielu okaleczonych młodych mężczyzn czeka przyszłość z poważnymi problemami seksualnymi i psychospołecznymi.

Przeszczepianie struktur ludzkiego ciała innych niż narządy, takie jak serce, wątroba, trzustka i nerka, znane jest jako allotransplantacja tkanek (CTA) i jest praktykowane od lat w ośrodkach dysponujących odpowiednią wiedzą. W 1998 roku Dubernard i wsp. przeszczepili przedramię pobrane od mężczyzny ze śmiercią mózgu 48-letniemu mężczyźnie. Do 2009 roku wykonano co najmniej 40 przeszczepów dłoni, z bardzo niewielką liczbą odrzutów immunologicznych i minimalnym leczeniem immunosupresyjnym w wielu przypadkach. Możliwym wyjaśnieniem tej tolerancji immunologicznej jest osiągnięcie pewnego rodzaju chimeryzmu, prawdopodobnie z powodu obecności szpiku kostnego w przeszczepie.

Przeszczep penisa alloprzeszczepu ze zwłok jako leczenie utraty prącia w wyniku obrzezania rytualnego może przynieść następujące korzyści:

1. Poprawa psychologiczna
2. Poprawa kosmetyczna
3. Funkcje seksualne przywrócone
4. Przywrócono czucie prącia
5. Płodność przywrócona
6. Krótszy czas działania

Negatywne czynniki to:

1. Terapia immunosupresyjna zapobiegająca odrzuceniu narządu, co może być długotrwałe
2. Intensywne i kompleksowe doradztwo przedoperacyjne biorcy i jego współmałżonka lub partnera
3. Konieczność długoterminowej obserwacji. Opisano jeden przypadek przeszczepu penisa u mężczyzny, który stracił penisa w wypadku maszyny przemysłowej. Dawcą był młody mężczyzna ze śmiercią mózgu, którego rodzice wyrazili zgodę na zabieg. Szpitalna komisja ds. etyki zatwierdziła procedurę, której wykonanie zajęło 5 godzin. Penis przeżył 14 dni i był zdolny do życia, ale żona biorcy nalegała wówczas na usunięcie penisa. W momencie amputacji ciała jamiste i ciało gąbczaste były żywe. Jednak skóra cierpiała na powierzchowną martwicę naskórka, którą rozpoznano histologicznie. Na skórze prącia widoczne było przekrwienie żylne, ale nie wspomniano o zespoleniu żyły grzbietowej powierzchownej prącia.

Zhang i wsp. dyskutowali o kwestiach etycznych związanych z przeszczepem penisa i wyrazili zaniepokojenie oczekiwaniami biorcy dotyczącymi obrazu ciała oraz faktem, że zwłoki zostaną pochowane bez penisa. Doszedł do wniosku, że niezbędna będzie dobra komunikacja z rodziną dawców. Dubernard (który dokonał pierwszego przeszczepu ręki) skomentował przypadek przeszczepu pojedynczego penisa i podkreślił, że jest to eksperymentalne, ale wykonalne. Wyraził zaniepokojenie, że skóra może być wysoce immunogenna i może zostać odrzucona oddzielnie od reszty penisa. Powiedział też, że przeszczepy rąk i twarzy były kiedyś mitem i marzeniem, a teraz stały się rzeczywistością.