Onderzoek naar penistransplantatie

Literatuuroverzicht en grondgedachte Rituele besnijdenis wordt al eeuwenlang toegepast in Afrika en andere delen van de wereld. Klinische onderzoeken hebben aangetoond dat besnijdenis bij volwassen mannen, mits correct uitgevoerd, een rol kan spelen bij de preventie van HIV-overdracht en bescherming kan bieden tegen invasieve peniskanker. De prevalentie van rituele besnijdenis in Oost- en Zuidelijk Afrika varieert van ongeveer 80% in Kenia tot ongeveer 20% in Oeganda en Zuidelijk Afrika. De procedure die rituele besnijdenis wordt genoemd, wordt uitgevoerd in een niet-klinische omgeving door een traditionele besnijdenis zonder formele medische opleiding. Het belangrijkste geografische gebied voor dit overgangsritueel in Zuid-Afrika is onder de Xhosa-sprekende mensen van de Oost-Kaap.

De complicaties van deze procedure kunnen leiden tot ernstige genitale verminking met gedeeltelijk of volledig verlies van de penis en zelfs tot de dood. In een studie van Meissner en Buso uitgevoerd in de Oost-Kaap van 2001 tot 2005 waren er 1748 ziekenhuisopnames, 107 genitale verminkingen en 177 sterfgevallen als gevolg van rituele besnijdenis. Bloedvergiftiging, longontsteking en uitdroging waren de meest voorkomende doodsoorzaken. De mate van genitale verminking varieerde van gedeeltelijk verlies van de eikel of distale penisschacht en urethra tot volledig verlies van de penis door gangreen. Minder vaak voorkomende complicaties van rituele besnijdenis zijn polyarticulaire septische artritis. De complicatiepercentages van rituele besnijdenis zijn veel hoger dan die gerapporteerd voor besnijdenis bij baby's en pasgeborenen (1-7%), waar de complicaties meestal gering zijn en bijna nooit leiden tot verlies van de penis. In een systematische review van de literatuur ontdekten Wilcken et al dat de verwerving van gegevens uit de onderzoeken naar rituele besnijdenis was vaak slecht, aangezien slechts 11 van de 1639 beoordeelde artikelen geschikt waren voor analyse. Andere oorzaken van penisverlies zijn elektrische brandwonden, zelfverminking en schotwonden. Deze etiologieën zijn zeldzaam in Zuid-Afrika, in tegenstelling tot het grote aantal rituele besnijdenisgerelateerde penisamputaties.

Figuur 2. Verlies van penis na een complicatie van een rituele besnijdenis en een beademde ernstig zieke patiënt met een septische penis na rituele besnijdenis. (Eigen foto's) De huidige behandeling voor totaal penisverlies is chirurgische totale penisreconstructie (TPR), ook wel totale fallusreconstructie genoemd. Het doel van TPR is het creëren van een cosmetisch aanvaardbare, voelbare penis, een functionele urethra die zich uitstrekt tot aan de distale eikel, waardoor lediging in staande positie mogelijk is, en die voldoende massa biedt om het inbrengen van een penisprothese voor geslachtsgemeenschap mogelijk te maken. Bovendien moet de donorsite minimale morbiditeit veroorzaken en gemakkelijk te verbergen zijn. Bovenstaande doelen zijn moeilijk te bereiken bij Zuid-Afrikaanse staatspatiënten, aangezien penisprothesen niet beschikbaar zijn vanwege hun hoge kosten (ongeveer ZAR 80.000 per opblaasbare prothese).

De meest gebruikte TPR-techniek is een radiale onderarmvrije flap (RFFF) beschreven door Song et al in 1982. Het percentage urethrocutane fistels is echter tot 40% en de morbiditeit op de donorplaats ongeveer 9%. De weefselflap wordt uit de binnenkant van de onderarm gehaald en het defect wordt bedekt met een huidtransplantaat. De flap is gevormd in de vorm van een penis en binnenin is een huidbuis gemaakt om verbinding te maken met de urethra. Deze flap kan radiaal bot bevatten om stijfheid te bieden en seksuele functie mogelijk te maken. Radiaal botoogsten verhoogt de morbiditeit van de donorplaats, aangezien de onderarm distaal erg dun wordt. De operatie duurt ongeveer 7 - 10 uur om uit te voeren. Het zorgt voor een fallus die cosmetisch acceptabel is na het tatoeëren van de eikel, maar volledig niet in staat is tot seksuele functie zonder prothese, als er geen bot is ingebouwd. In een reeks van 15 volwassen vrouwelijke naar mannelijke geslachtsaanpassende patiënten ontvingen slechts 7 prothesen, wat aangeeft dat niet alle TPR's geschikt zijn om een ​​prothese te krijgen.

Een kunstmatige penisprothese is duur en niet beschikbaar voor staatspatiënten in SA wegens gebrek aan financiering. Deze prothesen kunnen extruderen (vooral bij herhaalde geslachtsgemeenschap) of geïnfecteerd raken. Jarow et al vonden 21,7% risico op infectie als een penisreconstructieve procedure werd uitgevoerd met prothesechirurgie. Infectie van prothesen vereist normaal gesproken verwijdering.

Andere minder vaak gebruikte typen weefselflappen voor TPR zijn:

1. Vrije osteocutane fibulaflap beschreven door Sadove et al. in 1993 met significante donorplaats en urethrale complicaties van vernauwingen (32%) en fistels (16%).
2. Vrije scapulierflap beschreven door Rorich et al. in 1997, waarvan een beperkt aantal patiënten is gemeld.
3. Verticale rectus abdominis flap beschreven door Santi et al in 1988.
4. Suprapubische buikwandflap gerapporteerd door Bettocchi et al bij 85 patiënten die geslachtsverandering ondergingen, met urethrale complicaties bij 75%.

Uit het bovenstaande blijkt duidelijk dat TRP met vrije flap veel moeilijkheden heeft. Het feit dat er verschillende technieken zijn beschreven, geeft aan dat er geen enkele bevredigende operatie met acceptabele resultaten bestaat.

De meeste gerapporteerde series bestonden uit patiënten met genderdysforie. Mannen die TPR nodig hebben voor penisverlies na rituele besnijdenis verschillen radicaal van de meeste gevallen in de literatuur, doordat deze jonge mannen werden onderworpen aan een levensbedreigende gebeurtenis, vaak onder groepsdruk. Afgezien van de fysieke misvorming is er ernstige psychosociale verzwakking als gevolg van het verlies van seksuele functie en vruchtbaarheid. De realiteit in Zuid-Afrikaanse staatsziekenhuizen is dat de operatieve tijd en middelen om deze patiënten gratis lap TPR te geven zelden beschikbaar zijn. Als een dergelijke operatie wordt uitgevoerd, wordt deze zelden gevolgd door het plaatsen van een prothese, vanwege de hoge kosten en het risico op complicaties zoals extrusie en infectie. Bijgevolg gaan veel verminkte jonge mannen een toekomst tegemoet met ernstige seksuele en psychosociale problemen.

Transplantatie van andere menselijke lichaamsstructuren dan organen zoals het hart, de lever, de alvleesklier en de nieren staat bekend als samengestelde weefselallotransplantatie (CTA) en wordt al jaren toegepast in centra met beschikbare expertise. In 1998 transplanteerden Dubernard et al een onderarm die was geoogst van een hersendode man naar een 48-jarige man. In 2009 waren er minstens 40 handtransplantaties uitgevoerd, met zeer weinig immunologische afstotingen en in veel gevallen minimale immunosuppressieve behandeling. Een mogelijke verklaring voor deze immuuntolerantie is dat er een soort chimerisme wordt bereikt, mogelijk door de aanwezigheid van beenmerg in het transplantaat.

Allograft kadaver penistransplantatie als behandeling voor penisverlies door rituele besnijdenis kan de volgende voordelen hebben:

1. Psychologische verbetering
2. Cosmetische verbetering
3. Seksuele functie hersteld
4. Penile sensatie hersteld
5. Vruchtbaarheid hersteld
6. Kortere operatietijd

De negatieve factoren zijn de volgende:

1. Immunosuppressieve therapie om afstoting van organen te voorkomen, wat langdurig kan zijn
2. Intensieve en uitgebreide preoperatieve begeleiding van de ontvanger en zijn echtgeno(o)t(e) of partner
3. De noodzaak van langdurige follow-up. Er is één geval van penistransplantatie beschreven bij een man die zijn penis verloor bij een ongeluk met een industriële machine. De donor was een jonge hersendode man wiens ouders instemden met de procedure. De Ethics Review Board van het ziekenhuis keurde de procedure goed, die 5 uur in beslag nam. De penis overleefde 14 dagen en was levensvatbaar, maar de vrouw van de ontvanger stond er toen op dat de penis verwijderd zou worden. Op het moment van amputatie waren de corpora cavernosa en corpus spongiosum levensvatbaar. De huid leed echter aan oppervlakkige epidermale necrolyse die histologisch werd gediagnosticeerd. Veneuze congestie was duidelijk op de huid van de penis, maar er werd geen melding gemaakt van anastomose van de oppervlakkige dorsale ader van de penis.

Zhang et al debatteerden over de ethische kwesties van penistransplantatie en spraken hun bezorgdheid uit over de verwachtingen van de ontvanger over het lichaamsbeeld en het feit dat een kadaver zou worden begraven zonder penis. Hij concludeerde dat een goede communicatie met de donorfamilie essentieel is. Dubernard (die de eerste handtransplantatie uitvoerde) gaf commentaar op het geval van een enkele penistransplantatie en benadrukte dat het experimenteel maar haalbaar is. Hij uitte zijn bezorgdheid over het feit dat de huid zeer immunogeen kan zijn en afzonderlijk van de rest van de penis kan worden afgestoten. Hij zei ook dat hand- en gezichtstransplantatie vroeger een mythe en een droom was en nu werkelijkheid is geworden.