Penistransplantationsundersøgelse

Litteraturgennemgang og begrundelse Rituel omskæring er blevet praktiseret i århundreder i Afrika og andre dele af verden. Kliniske forsøg har vist, at voksen mandlig omskæring, hvis den udføres korrekt, kan spille en rolle i forebyggelsen af ​​HIV-overførsel og beskytte mod invasiv peniskræft. Udbredelsen af ​​rituel omskæring i det østlige og sydlige Afrika varierer fra omkring 80 % i Kenya til omkring 20 % i Uganda og det sydlige Afrika. Den procedure, der omtales som rituel omskæring, udføres i et ikke-klinisk miljø af en traditionel omskærer uden nogen formel medicinsk uddannelse. Det vigtigste geografiske område for denne overgangsrite i Sydafrika er blandt de Xhosa-talende mennesker i Eastern Cape.

Komplikationerne ved denne procedure kan føre til alvorlig kønslemlæstelse med delvist eller fuldstændigt tab af penis og kan endda resultere i dødelighed. I en undersøgelse af Meissner og Buso udført i Eastern Cape fra 2001 til 2005 var der 1748 hospitalsindlæggelser, 107 kønslemlæstelser og 177 dødsfald forårsaget af rituel omskæring. Septikæmi, lungebetændelse og dehydrering var de mest almindelige dødsårsager. Omfanget af kønslemlæstelse varierede fra delvist tab af glans eller det distale penisskaft og urinrøret til fuldstændigt tab af penis på grund af koldbrand. Mindre almindelige komplikationer af rituel omskæring omfatter polyartikulær septisk arthritis. Komplikationsraterne ved rituel omskæring er meget højere end dem, der er rapporteret for spædbørn og neonatal omskæring (1-7%), hvor komplikationerne for det meste er mindre og næsten aldrig resulterer i tab af penis. I en systematisk gennemgang af litteraturen fandt Wilcken et al. indhentningen af ​​data fra de rituelle omskæringsstudier var ofte dårlig, da kun 11 ud af 1639 gennemgåede artikler var egnede til analyse. Andre årsager til penistab omfatter elektriske forbrændinger, selvlemlæstelse og haglgeværsår. Disse ætiologier er sjældne i Sydafrika i modsætning til det store antal rituelle omskæringsrelaterede penisamputerede.

Figur 2. Tab af penis efter en rituel omskæringskomplikation og en ventileret kritisk syg patient med en septisk penis efter rituel omskæring. (Egne billeder) Den nuværende behandling for total penistab er kirurgisk total penis rekonstruktion (TPR), også kaldet total fallus rekonstruktion. Målet med TPR er at skabe en kosmetisk acceptabel, sensationel penis, funktionelt urinrør, der strækker sig op til den distale glans, som tillader tømning i stående stilling, og giver tilstrækkelig bulk til at tillade indsættelse af en penisprotese til samleje. Derudover bør donorstedet forårsage minimal morbiditet og skal være let at skjule. Ovenstående mål er vanskelige at opnå hos patienter i den sydafrikanske stat, da penisproteser ikke er tilgængelige på grund af deres høje omkostninger (ca. ZAR 80 000 pr. oppustelig protese).

Den mest udbredte TPR-teknik er en radial forearm free flap (RFFF) beskrevet af Song et al i 1982. Imidlertid er den urethrokutane fistelfrekvens op til 40 % og morbiditeten på donorstedet omkring 9 %. Vævsklappen tages fra indersiden af ​​underarmen og defekten dækkes med et hudtransplantat. Klappen er udformet i form af en penis og et hudrør skabt indvendigt for at forbinde til urinrøret. Denne flap kan indeholde radial knogle for at give stivhed og muliggøre seksuel funktion. Radial knoglehøst øger morbiditeten af ​​donorstedet, da underarmen bliver meget tynd distalt. Operationen tager omkring 7-10 timer at udføre. Det giver en fallus, som er kosmetisk acceptabel efter tatovering af glans penis, men fuldstændig ude af stand til seksuel funktion uden en protese, hvis knogle ikke er inkorporeret. I en serie på 15 voksne kvindelige til mandlige kønsskiftepatienter modtog kun 7 proteser, hvilket indikerer, at ikke alle TPR'er er egnede til at modtage en protese.

En kunstig penisprotese er dyr og ikke tilgængelig for statspatienter i SA på grund af manglende finansiering. Disse proteser kan ekstrudere (især ved gentagen samleje) eller blive inficeret. Jarow et al fandt 21,7% risiko for infektion, hvis en penis rekonstruktiv procedure blev udført med protesekirurgi. Infektion af proteser kræver normalt fjernelse.

Andre mindre almindeligt anvendte typer vævsflapper til TPR er:

1. Fri osteokutan fibula-klap beskrevet af Sadove et al. i 1993 med signifikante donor-sted og urinrørskomplikationer af strikturer (32 %) og fistler (16 %).
2. Fri skulderbladsklap beskrevet af Rorich et al. i 1997, som er blevet rapporteret i begrænset patientantal.
3. Lodret rectus abdominis flap beskrevet af Santi et al. i 1988.
4. Suprapubisk bugvægsklap rapporteret af Bettocchi et al. hos 85 patienter, der gennemgik kønsskifte, med urethrale komplikationer hos 75 %.

Det er klart af ovenstående, at fri flap TRP har mange vanskeligheder. Det faktum, at flere teknikker er blevet beskrevet, indikerer, at en enkelt tilfredsstillende operation med acceptable resultater ikke eksisterer.

De fleste af de rapporterede serier bestod af patienter med kønsdysfori. Mænd, der har behov for TPR for tab af penis efter rituel omskæring, adskiller sig radikalt fra de fleste tilfælde i litteraturen, idet disse unge mænd blev udsat for en livstruende begivenhed, ofte under gruppepres. Bortset fra den fysiske vansiring er der alvorlig psykosocial svækkelse som følge af tab af seksuel funktion og fertilitet. Virkeligheden på sydafrikanske statshospitaler er, at den operative tid og ressourcer til at levere gratis flap TPR til disse patienter sjældent er tilgængelig. Hvis en sådan operation udføres, efterfølges den sjældent af proteseplacering på grund af de høje omkostninger og risikoen for komplikationer som ekstrudering og infektion. Derfor går mange lemlæstede unge mænd en fremtid i møde med alvorlige seksuelle og psykosociale problemer.

Transplantation af andre menneskelige kropsstrukturer end organer såsom hjerte, lever, bugspytkirtel og nyrer er kendt som composite tissue allotransplantation (CTA) og har været praktiseret i årevis i centre med tilgængelig ekspertise. I 1998 transplanterede Dubernard et al. en underarm høstet fra en hjernedød mand til en 48-årig mand. I 2009 var der udført mindst 40 håndtransplantationer, med meget få immunologiske afstødninger og minimal immunsuppressiv behandling i mange tilfælde. En mulig forklaring på denne immuntolerance er, at der opnås en type kimærisme, muligvis på grund af tilstedeværelsen af ​​knoglemarv i transplantatet.

Allograft kadaver penistransplantation som behandling for tab af penis fra rituel omskæring kan have følgende fordele:

1. Psykologisk forbedring
2. Kosmetisk forbedring
3. Seksuel funktion genetableret
4. Penisfornemmelse genetableret
5. Fertiliteten genoprettet
6. Kortere driftstid

De negative faktorer er følgende:

1. Immunsuppressiv behandling for at forhindre organafstødning, som kan være langsigtet
2. Intensiv og omfattende præoperativ rådgivning af modtageren og dennes ægtefælle eller partner
3. Nødvendigheden af ​​langsigtet opfølgning. Et tilfælde af penistransplantation er blevet beskrevet hos en mand, der mistede sin penis i en industriel maskinulykke. Donoren var en ung hjernedød mand, hvis forældre gav samtykke til proceduren. Hospitalets etiske bedømmelsesudvalg godkendte proceduren, som tog 5 timer at udføre. Penis overlevede 14 dage og var levedygtig, men modtagerens kone insisterede derefter på, at penis skulle fjernes. På amputationstidspunktet var corpora cavernosa og corpus spongiosum levedygtige. Imidlertid led huden af ​​overfladisk epidermal nekrolyse, der blev diagnosticeret histologisk. Venøs overbelastning var tydelig på penishuden, men der blev ikke nævnt anastomose af den overfladiske dorsale vene i penis.

Zhang et al diskuterede de etiske spørgsmål ved penistransplantation og udtrykte bekymring over modtagerens forventninger til kropsbilledet og det faktum, at et kadaver ville blive begravet uden en penis. Han konkluderede, at god kommunikation med donorfamilien ville være afgørende. Dubernard (som udførte den første håndstransplantation) kommenterede sagen om enkelt penistransplantation og understregede, at den er eksperimentel, men gennemførlig. Han udtrykte bekymring for, at huden kan være meget immunogen og kan blive afstødt separat fra resten af ​​penis. Han sagde også, at hånd- og ansigtstransplantation plejede at være en myte og en drøm og nu er blevet til en realitet.