Pénisz transzplantációs tanulmány

Irodalmi áttekintés és indoklás A rituális körülmetélést Afrikában és a világ más részein évszázadok óta alkalmazzák. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a felnőtt férfiak körülmetélése, ha helyesen hajtják végre, szerepet játszhat a HIV-fertőzés megelőzésében és megvédhet az invazív péniszráktól. A rituális körülmetélés elterjedtsége Kelet- és Dél-Afrikában a kenyai 80%-tól az ugandai és dél-afrikai 20%-ig terjed. A rituális körülmetélésnek nevezett eljárást nem klinikai környezetben, hagyományos körülmetélő szakember végzi, hivatalos orvosi képzettséggel nem rendelkező. Ennek a rítusnak a fő földrajzi területe Dél-Afrikában a Kelet-Fokföld xhosa nyelvű népei közé tartozik.

Ennek az eljárásnak a szövődményei súlyos nemi szervek csonkításhoz vezethetnek, részleges vagy teljes péniszvesztéssel, és akár halálozáshoz is vezethetnek. A Meissner és Buso által a Kelet-Fokföldön 2001 és 2005 között végzett tanulmány szerint 1748 kórházi felvétel, 107 nemi szerv megcsonkítása és 177 haláleset történt rituális körülmetélés miatt. A vérmérgezés, a tüdőgyulladás és a kiszáradás volt a leggyakoribb halálok. A nemi szervek megcsonkításának mértéke a makk vagy a pénisz disztális szárának és a húgycső részleges elvesztésétől a pénisz gangréna miatti teljes elvesztéséig változott. A rituális körülmetélés kevésbé gyakori szövődményei közé tartozik a poliarticularis szeptikus ízületi gyulladás. A rituális körülmetélés szövődményeinek aránya sokkal magasabb, mint a csecsemők és újszülöttek körülmetélésénél (1-7%), ahol a szövődmények többnyire csekélyek, és szinte soha nem vezetnek péniszvesztéshez. Wilcken és munkatársai azonban a szakirodalom szisztematikus áttekintésében azt találták, hogy a rituális körülmetélési vizsgálatokból származó adatok beszerzése gyakran gyenge volt, mivel az áttekintett 1639 cikkből mindössze 11 volt alkalmas elemzésre. A pénisz elvesztésének egyéb okai közé tartoznak az elektromos égési sérülések, az öncsonkítás és a puskás sebek. Ezek az etiológiák Dél-Afrikában ritkák, ellentétben a rituális körülmetéléshez kapcsolódó pénisz amputáltak nagy számával.

2. ábra: A pénisz elvesztése rituális körülmetélési szövődmény után és egy lélegeztetett, kritikus állapotú, szeptikus péniszben szenvedő beteg rituális körülmetélés után. (Saját képek) A pénisz teljes elvesztésének jelenlegi kezelése a műtéti teljes pénisz rekonstrukció (TPR), más néven totális fallosz rekonstrukció. A TPR célja egy kozmetikailag elfogadható, érzékeny pénisz, funkcionális húgycső létrehozása, amely egészen a makk távolabbi részéig nyúlik, amely lehetővé teszi az ürítést álló helyzetben, és elegendő tömeget biztosít a péniszprotézis behelyezéséhez a nemi érintkezéshez. Ezenkívül a donorhelynek minimális morbiditást kell okoznia, és könnyen elrejthetőnek kell lennie. A fenti célokat a dél-afrikai államban élő betegek nehezen tudják elérni, mivel magas költségük miatt (kb. 80 000 ZAR/felfújható protézis) nem állnak rendelkezésre péniszprotézisek.

A legszélesebb körben használt TPR technika a radiális alkar szabad lebeny (RFFF), amelyet Song és munkatársai írtak le 1982-ben. Azonban az urethrocutan fistulák aránya eléri a 40%-ot, a donorhelyi morbiditás pedig 9% körüli. A szövetlebeny az alkar belsejéből kerül ki, és a defektust bőrgrafttal fedjük le. A szárnyat pénisz formájúra alakították ki, és a belsejében egy bőrcső van kialakítva, amely a húgycsőhöz kapcsolódik. Ez a szárny radiális csontot tartalmazhat, hogy merevséget biztosítson és lehetővé tegye a szexuális funkciót. A radiális csontlevétel növeli a donor hely morbiditását, mivel az alkar disztálisan nagyon elvékonyodik. A művelet körülbelül 7-10 órát vesz igénybe. A péniszmakk tetoválása után kozmetikailag elfogadható falluszt biztosít, de protézis nélkül teljesen képtelen a szexuális működésre, ha csont nincs beépítve. A 15 felnőtt nőből férfivá változtatott betegből álló sorozatban csak 7-en kaptak protézist, ami azt jelzi, hogy nem minden TPR alkalmas protézis fogadására.

A mesterséges péniszprotézis drága, és a finanszírozás hiánya miatt nem áll rendelkezésre állami betegek számára SA-ban. Ezek a protézisek kinyomódhatnak (különösen ismételt szexuális együttlét esetén) vagy megfertőződhetnek. Jarow és munkatársai 21,7%-os fertőzési kockázatot találtak, ha a pénisz rekonstrukciós eljárását protézisműtéttel végezték. A protézisek fertőzése általában szükségessé teszi a protézis eltávolítását.

A TPR-hez kevésbé gyakran használt szövetlebenyek egyéb típusai:

1. Sadove és mtsai által 1993-ban leírt szabad osteocutan fibula lebeny jelentős donorhelyi és húgycsőszövődményekkel, szűkületekkel (32%) és fistulákkal (16%).
2. Rorich és munkatársai 1997-ben leírt szabad lapockalebeny, amelyről korlátozott számú betegnél számoltak be.
3. Függőleges rectus abdominis lebeny, amelyet Santi és munkatársai írtak le 1988-ban.
4. Bettocchi és munkatársai 85 nem-változtatáson átesett betegnél számoltak be a szemérem feletti hasfallebenyről, 75%-ban húgycső szövődményekkel.

A fentiekből kitűnik, hogy a szabad szárnyú TRP-nek sok nehézsége van. Az a tény, hogy számos technikát leírtak, azt jelzi, hogy nem létezik egyetlen kielégítő, elfogadható eredménnyel járó művelet.

A közölt sorozatok többsége nemi diszfóriában szenvedő betegekből állt. A rituális körülmetélés után a pénisz elvesztése miatt TPR-t igénylő férfiak gyökeresen eltérnek az irodalomban szereplő legtöbb esettől, mivel ezek a fiatal férfiak életveszélyes eseménynek voltak kitéve, gyakran kortárs nyomás alatt. A fizikai eltorzuláson kívül a szexuális funkció és a termékenység elvesztése következtében súlyos pszichoszociális legyengülés is előfordul. A dél-afrikai állami kórházakban a valóság az, hogy ritkán áll rendelkezésre olyan műtéti idő és erőforrás, amely lehetővé teszi ezeknek a betegeknek az ingyenes szárnyas TPR biztosítását. Ha ilyen műtétet hajtanak végre, azt ritkán követi protézis behelyezése a magas költségek és a szövődmények, például a kihúzás és fertőzés kockázata miatt. Következésképpen sok megcsonkított fiatal férfi súlyos szexuális és pszichoszociális problémákkal néz szembe a jövővel.

Az emberi test struktúráinak átültetése – a szív, a máj, a hasnyálmirigy és a vese kivételével – összetett szöveti allotranszplantáció (CTA) néven ismert, és évek óta gyakorolják a rendelkezésre álló szakértelemmel rendelkező központokban. 1998-ban Dubernard és munkatársai egy agyhalott férfi alkarját ültették át egy 48 éves férfira. 2009-ig legalább 40 kézátültetést hajtottak végre, nagyon kevés immunológiai kilökődéssel és sok esetben minimális immunszuppresszív kezeléssel. Ennek az immuntoleranciának egy lehetséges magyarázata az, hogy bizonyos típusú kimérizmus érhető el, valószínűleg a csontvelő jelenléte miatt a graftban.

A rituális körülmetélés miatti péniszvesztés kezelésére szolgáló allograft holttest-átültetés a következő előnyökkel járhat:

1. Pszichológiai fejlődés
2. Kozmetikai fejlesztés
3. A szexuális funkció helyreáll
4. A pénisz érzése újra helyreállt
5. A termékenység helyreállt
6. Rövidebb működési idő

A negatív tényezők a következők:

1. Immunszuppresszív terápia a szervkilökődés megelőzésére, amely hosszú távú is lehet
2. Intenzív és átfogó preoperatív tanácsadás a recipiens és házastársa vagy élettársa számára
3. A hosszú távú nyomon követés szükségessége. Egy pénisztranszplantációs esetet írtak le egy férfinál, aki egy ipari gépbalesetben veszítette el péniszét. A donor egy fiatal agyhalott férfi volt, akinek a szülei beleegyeztek az eljárásba. A kórház etikai bizottsága jóváhagyta az eljárást, amelynek végrehajtása 5 órát vett igénybe. A pénisz 14 napig túlélte és életképes volt, de a címzett felesége ekkor ragaszkodott a pénisz eltávolításához. Az amputáció idején a corpora cavernosa és a corpus spongiosum életképes volt. A bőr azonban felületes epidermális nekrolízisben szenvedett, amelyet szövettanilag diagnosztizáltak. A pénisz bőrén a vénás torlódás nyilvánvaló volt, de nem tettek említést a pénisz felületes háti vénájának anasztomózisáról.

Zhang és munkatársai a pénisztranszplantáció etikai kérdéseit vitatták, és aggodalmukat fejezték ki a recipiens testképi elvárásaival, valamint azzal kapcsolatban, hogy egy holttestet pénisz nélkül temetnek el. Arra a következtetésre jutott, hogy elengedhetetlen lenne a jó kommunikáció a donor családdal. Dubernard (aki az első kézátültetést végezte) kommentálta az egyetlen péniszátültetési esetet, és hangsúlyozta, hogy ez kísérleti jellegű, de megvalósítható. Aggodalmának adott hangot amiatt, hogy a bőr erősen immunogén lehet, és a pénisz többi részétől elkülönítve kilökheti. Azt is elmondta, hogy a kéz- és arcátültetés korábban mítosz és álom volt, most pedig valósággá vált.