Penistransplantationsstudie

Litteraturgenomgång och motivering Rituell omskärelse har praktiserats i århundraden i Afrika och andra delar av världen. Kliniska prövningar har visat att omskärelse av vuxna män, om den utförs på rätt sätt, kan spela en roll för att förhindra HIV-överföring och skydda mot invasiv peniscancer. Prevalensen av rituell omskärelse i östra och södra Afrika varierar från cirka 80 % i Kenya till cirka 20 % i Uganda och södra Afrika. Ingreppet som kallas rituell omskärelse utförs i en icke-klinisk miljö av en traditionell omskärelse utan formell medicinsk utbildning. Det huvudsakliga geografiska området för denna övergångsrit i Sydafrika är bland det Xhosatalande folket i Östra Kap.

Komplikationerna av denna procedur kan leda till allvarlig könsstympning med partiell eller fullständig förlust av penis och kan till och med resultera i dödlighet. I en studie av Meissner och Buso som genomfördes i Eastern Cape från 2001 till 2005 fanns det 1748 sjukhusinläggningar, 107 könsstympningar och 177 dödsfall orsakade av rituell omskärelse. Septikemi, lunginflammation och uttorkning var de vanligaste dödsorsakerna. Omfattningen av könsstympning varierade från partiell förlust av ollonet eller distala penisskaftet och urinröret, till fullständig förlust av penis på grund av kallbrand. Mindre vanliga komplikationer av rituell omskärelse inkluderar polyartikulär septisk artrit. Komplikationsfrekvensen vid rituell omskärelse är mycket högre än de som rapporterats för spädbarns- och neonatalomskärelse (1-7%) där komplikationerna oftast är mindre och nästan aldrig resulterar i förlust av penis. I en systematisk genomgång av litteraturen fann Wilcken et al. Insamlingen av data från de rituella omskärelsestudierna var ofta dålig, eftersom endast 11 av 1639 granskade artiklar var lämpliga för analys. Andra orsaker till penisförlust inkluderar elektriska brännskador, självstympning och hagelgevärsskador. Dessa etiologier är sällsynta i Sydafrika i motsats till det stora antalet rituella omskärelserelaterade penisamputerade.

Figur 2. Förlust av penis efter en rituell omskärelsekomplikation och en ventilerad kritiskt sjuk patient med septisk penis efter rituell omskärelse. (Egna bilder) Den nuvarande behandlingen för total penisförlust är kirurgisk total penisrekonstruktion (TPR), även kallad total fallusrekonstruktion. Målet med TPR är att skapa en kosmetiskt acceptabel, sensationell penis, funktionellt urinrör som sträcker sig upp till det distala ollonet som tillåter tömning i stående läge och ger tillräckligt med bulk för att tillåta införandet av en penisprotes för samlag. Dessutom bör donatorplatsen orsaka minimal sjuklighet och bör vara lätt att dölja. Ovanstående mål är svåra att uppnå hos patienter i sydafrikanska staten, eftersom penisproteser inte är tillgängliga på grund av deras höga kostnad (cirka 80 000 ZAR per uppblåsbar protes).

Den mest använda TPR-tekniken är en radiell underarmsfri flap (RFFF) som beskrevs av Song et al 1982. Den uretrokutana fistelfrekvensen är dock upp till 40 % och morbiditeten på givarstället runt 9 %. Vävnadsfliken tas från insidan av underarmen och defekten täcks med ett hudtransplantat. Klaffen är utformad i form av en penis och ett hudrör skapat inuti för att ansluta till urinröret. Denna flik kan innehålla radiellt ben för att ge styvhet och möjliggöra sexuell funktion. Radiell benskörd ökar morbiditeten på donatorstället, eftersom underarmen blir mycket tunn distalt. Operationen tar cirka 7-10 timmar att utföra. Det ger en fallus som är kosmetiskt acceptabel efter tatuering av ollonet, men helt oförmögen till sexuell funktion utan protes, om ben inte är inkorporerat. I en serie av 15 vuxna kvinnliga till manliga patienter med könsbyte fick endast 7 proteser, vilket tyder på att inte alla TPR är lämpliga att få en protes.

En konstgjord penisprotes är dyr och inte tillgänglig för statliga patienter i SA på grund av bristande finansiering. Dessa proteser kan tränga ut (särskilt vid upprepat samlag) eller bli infekterade. Jarow et al fann 21,7 % risk för infektion om ett penisrekonstruktionsförfarande gjordes med proteskirurgi. Infektion av proteser kräver normalt avlägsnande.

Andra mindre vanliga typer av vävnadsflikar för TPR är:

1. Fri osteokutan fibula flik beskrev av Sadove et al 1993 med signifikanta donatorställen och urinrörskomplikationer av strikturer (32 %) och fistlar (16 %).
2. Fri skulderbladsflik beskriven av Rorich et al 1997, som har rapporterats i ett begränsat patientantal.
3. Vertikal rectus abdominis flik beskrev av Santi et al 1988.
4. Suprapubisk bukväggsflik rapporterad av Bettocchi et al hos 85 patienter som genomgick könsbyte, med urinrörskomplikationer hos 75 %.

Det är uppenbart av ovanstående att free flap TRP har många svårigheter. Det faktum att flera tekniker har beskrivits tyder på att en enda tillfredsställande operation med acceptabelt resultat inte existerar.

De flesta av de rapporterade serierna bestod av patienter med könsdysfori. Män som kräver TPR för penisförlust efter rituell omskärelse skiljer sig radikalt från de flesta fall i litteraturen, genom att dessa unga män utsattes för en livshotande händelse, ofta under grupptryck. Bortsett från den fysiska vanställningen finns det en allvarlig psykosocial försämring till följd av förlust av sexuell funktion och fertilitet. Verkligheten på sydafrikanska statliga sjukhus är att den operativa tiden och resurserna för att tillhandahålla gratis flap TPR för dessa patienter sällan är tillgänglig. Om en sådan operation utförs följs den sällan av protesplacering, på grund av den höga kostnaden och risken för komplikationer som extrudering och infektion. Följaktligen står många stympade unga män inför en framtid med allvarliga sexuella och psykosociala problem.

Transplantation av andra mänskliga kroppsstrukturer än organ som hjärta, lever, bukspottkörtel och njure är känt som sammansatt vävnadsallotransplantation (CTA) och har praktiserats i flera år på centra med tillgänglig expertis. 1998 transplanterade Dubernard et al en underarm som skördats från en hjärndöd man till en 48-årig man. År 2009 hade minst 40 handtransplantationer utförts, med mycket få immunologiska avstötningar och minimal immunsuppressiv behandling i många fall. En möjlig förklaring till denna immuntolerans är att en typ av chimerism uppnås, möjligen på grund av närvaron av benmärg i transplantatet.

Allograft-kadaverpenistransplantation som behandling för penisförlust från rituell omskärelse kan ha följande fördelar:

1. Psykologisk förbättring
2. Kosmetisk förbättring
3. Sexuell funktion återupprättad
4. Peniskänslan återupprättad
5. Fertiliteten återställd
6. Kortare drifttid

De negativa faktorerna är följande:

1. Immunsuppressiv terapi för att förhindra organavstötning, vilket kan vara långsiktigt
2. Intensiv och omfattande preoperativ rådgivning av mottagaren och dennes make eller partner
3. Nödvändigheten av långsiktig uppföljning. Ett fall av penistransplantation har beskrivits hos en man som förlorade sin penis i en industriell maskinolycka. Donatorn var en ung hjärndöd man vars föräldrar samtyckte till proceduren. Etikprövningsnämnden på sjukhuset godkände proceduren, som tog 5 timmar att utföra. Penisen överlevde 14 dagar och var livsduglig, men mottagarens fru insisterade då på att penisen skulle tas bort. Vid tidpunkten för amputationen var corpora cavernosa och corpus spongiosum livsdugliga. Men huden led av ytlig epidermal nekrolys som diagnostiserades histologiskt. Venös trängsel var uppenbar på penishuden, men inget nämnde anastomos i penisens ytliga dorsala ven.

Zhang et al diskuterade de etiska frågorna kring penistransplantation och uttryckte oro över mottagarens förväntningar på kroppsbilden och det faktum att ett kadaver skulle begravas utan en penis. Han drog slutsatsen att god kommunikation med donatorfamiljen skulle vara avgörande. Dubernard (som utförde den första handtransplantationen) kommenterade fallet med en penistransplantation och betonade att det är experimentellt men genomförbart. Han uttryckte oro för att huden kan vara mycket immunogen och kan avvisas separat från resten av penis. Han sa också att hand- och ansiktstransplantation brukade vara en myt och en dröm och nu har blivit verklighet.