Studie po transplantaci penisu

Přehled literatury a zdůvodnění Rituální obřízka se v Africe a dalších částech světa praktikuje po staletí. Klinické studie ukázaly, že obřízka u dospělých mužů, pokud je provedena správně, by mohla hrát roli v prevenci přenosu HIV a chránit před invazivní rakovinou penisu. Prevalence rituální obřízky praktikované ve východní a jižní Africe se pohybuje od asi 80 % v Keni do asi 20 % v Ugandě a jižní Africe. Procedura označovaná jako rituální obřízka je prováděna v neklinickém prostředí tradičním obřízkou bez formálního lékařského vzdělání. Hlavní geografická oblast pro tento rituál v Jižní Africe je mezi lidmi mluvícími xhosou z Eastern Cape.

Komplikace tohoto postupu mohou vést k těžké genitální mutilaci s částečnou nebo úplnou ztrátou penisu a mohou dokonce vést k úmrtí. Ve studii Meissnera a Busa provedené v Eastern Cape v letech 2001 až 2005 bylo 1748 hospitalizací, 107 zmrzačených pohlavních orgánů a 177 úmrtí způsobených rituální obřízkou. Septikémie, zápal plic a dehydratace byly nejčastějšími příčinami úmrtí. Rozsah genitální mutilace se měnil od částečné ztráty žaludu nebo distálního diafýzu penisu a močové trubice až po úplnou ztrátu penisu v důsledku gangrény. Mezi méně časté komplikace rituální obřízky patří polyartikulární septická artritida. Míra komplikací u rituální obřízky je mnohem vyšší než u kojenecké a novorozenecké obřízky (1–7 %), kde jsou komplikace většinou malé a téměř nikdy nevedou ke ztrátě penisu. Nicméně v systematickém přehledu literatury Wilcken et al zjistili, že získávání dat ze studií rituální obřízky bylo často špatné, protože pouze 11 z 1639 recenzovaných článků bylo vhodných pro analýzu. Mezi další příčiny ztráty penisu patří elektrické popáleniny, sebepoškozování a rány z brokovnice. Tyto etiologie jsou v Jižní Africe vzácné na rozdíl od velkého počtu amputací penisu souvisejících s rituální obřízkou.

Obrázek 2. Ztráta penisu po komplikaci rituální obřízky a ventilovaný kriticky nemocný pacient se septickým penisem po rituální obřízce. (Vlastní obrázky) Současná léčba totální ztráty penisu je chirurgická totální rekonstrukce penisu (TPR), nazývaná také totální rekonstrukce falu. Cílem TPR je vytvořit kosmeticky přijatelný, smyslný penis, funkční uretru, která sahá až k distálnímu žaludu, který umožňuje mikci ve stoje a poskytuje dostatek objemu pro zavedení penilní protézy pro pohlavní styk. Kromě toho by místo dárce mělo způsobovat minimální nemocnost a mělo by být snadno utajitelné. Výše uvedené cíle je obtížné dosáhnout u pacientů v jihoafrických státech, protože penilní protézy nejsou dostupné kvůli jejich vysoké ceně (asi 80 000 ZAR za nafukovací protézu).

Nejrozšířenější technikou TPR je radiální lalok bez předloktí (RFFF), který popsali Song et al v roce 1982. Nicméně četnost uretrokutánní píštěle je až 40 % a morbidita v místě dárce kolem 9 %. Tkáňový lalok se odebere z vnitřní strany předloktí a defekt se překryje kožním štěpem. Klapka je vytvarována do tvaru penisu a uvnitř je vytvořena kožní trubice pro připojení k močové trubici. Tato chlopeň může obsahovat radiální kost pro zajištění tuhosti a umožnění sexuální funkce. Radiální odběr kosti zvyšuje morbiditu dárcovského místa, protože předloktí se distálně velmi ztenčuje. Operace trvá přibližně 7-10 hodin. Poskytuje falus, který je kosmeticky přijatelný po tetování žaludu penisu, ale zcela neschopný sexuální funkce bez protézy, pokud není zabudována kost. V sérii 15 dospělých pacientek, u kterých došlo ke změně pohlaví, pouze 7 dostalo protézy, což ukazuje, že ne všechny TPR jsou vhodné pro přijetí protézy.

Umělá protéza penisu je drahá a není dostupná pro státní pacienty v SA kvůli nedostatku financí. Tyto protézy se mohou vytlačit (zejména při opakovaném pohlavním styku) nebo se infikovat. Jarow et al zjistili 21,7% riziko infekce, pokud byl rekonstrukční postup penisu proveden pomocí operace protézy. Infekce protéz obvykle vyžaduje odstranění.

Další méně běžně používané typy tkáňových laloků pro TPR jsou:

1. Volný osteokutánní lalok fibuly popsaný Sadove et al v roce 1993 s významnými dárcovskými a uretrálními komplikacemi striktur (32 %) a píštělí (16 %).
2. Volný lalok lopatky popsaný Rorichem et al v roce 1997, který byl hlášen u omezeného počtu pacientů.
3. Vertikální lalok rectus abdominis popsaný Santi et al v roce 1988.
4. Suprapubický lalok břišní stěny udávaný Bettocchi et al u 85 pacientů, kteří podstoupili změnu pohlaví, s uretrálními komplikacemi u 75 %.

Z výše uvedeného je zřejmé, že volná klapka TRP má mnoho potíží. Skutečnost, že bylo popsáno několik technik, naznačuje, že neexistuje jediná uspokojivá operace s přijatelnými výsledky.

Většina hlášených sérií se skládala z pacientů s genderovou dysforií. Muži vyžadující TPR kvůli ztrátě penisu po rituální obřízce se radikálně liší od většiny případů v literatuře v tom, že tito mladí muži byli vystaveni život ohrožující události, často pod tlakem vrstevníků. Kromě fyzického znetvoření dochází k těžkému psychosociálnímu oslabení vyplývajícímu ze ztráty sexuálních funkcí a plodnosti. Realita v jihoafrických státních nemocnicích je taková, že operační čas a zdroje pro poskytnutí bezplatné TPR chlopně pro tyto pacienty jsou jen zřídka dostupné. Pokud se taková operace provádí, zřídka po ní následuje umístění protézy kvůli vysokým nákladům a riziku komplikací, jako je extruze a infekce. V důsledku toho mnoho zmrzačených mladých mužů čelí budoucnosti s vážnými sexuálními a psychosociálními problémy.

Transplantace struktur lidského těla jiných než orgánů, jako je srdce, játra, slinivka a ledviny, je známá jako kompozitní tkáňová allotransplantace (CTA) a je již léta praktikována v centrech s dostupnou odborností. V roce 1998 Dubernard a spol. transplantovali předloktí odebrané muži, který zemřel v mozku, 48letému muži. Do roku 2009 bylo provedeno nejméně 40 transplantací ruky s velmi malým počtem imunologických rejekcí a v mnoha případech s minimální imunosupresivní léčbou. Možným vysvětlením této imunitní tolerance je, že je dosaženo určitého typu chimérismu, pravděpodobně v důsledku přítomnosti kostní dřeně ve štěpu.

Transplantace mrtvého penisu aloštěpem jako léčba ztráty penisu z rituální obřízky by mohla mít následující výhody:

1. Psychické zlepšení
2. Kosmetické vylepšení
3. Sexuální funkce obnovena
4. Pocit penisu byl obnoven
5. Plodnost obnovena
6. Kratší doba provozu

Negativní faktory jsou následující:

1. Imunosupresivní terapie k prevenci odmítnutí orgánu, která může být dlouhodobá
2. Intenzivní a komplexní předoperační poradenství příjemce a jeho manžela či partnerky
3. Nutnost dlouhodobého sledování. Byl popsán jeden případ transplantace penisu u muže, který přišel o penis při nehodě průmyslového stroje. Dárcem byl mladý muž s mozkovou mrtvicí, jehož rodiče s tímto postupem souhlasili. Etický kontrolní výbor nemocnice schválil postup, jehož provedení trvalo 5 hodin. Penis přežil 14 dní a byl životaschopný, ale manželka příjemce poté trvala na tom, aby byl penis odstraněn. V době amputace byly corpora cavernosa a corpus spongiosum životaschopné. Kůže však trpěla povrchovou epidermální nekrolýzou, která byla diagnostikována histologicky. Na kůži penisu byla patrná venózní kongesce, ale nebyla zmíněna anastomóza povrchové dorzální žíly penisu.

Zhang et al diskutovali o etických otázkách transplantace penisu a vyjádřili obavy ohledně očekávání příjemce v podobě tělesného obrazu a skutečnosti, že by mrtvola byla pohřbena bez penisu. Dospěl k závěru, že zásadní bude dobrá komunikace s dárcovskou rodinou. Dubernard (který provedl první transplantaci ruky) komentoval případ transplantace jednoho penisu a zdůraznil, že je to experimentální, ale proveditelné. Vyjádřil obavy, že kůže může být vysoce imunogenní a může být odmítnuta odděleně od zbytku penisu. Řekl také, že transplantace ruky a obličeje bývala mýtem a snem a nyní se proměnila ve skutečnost.