Détection du cancer de la prostate cliniquement significatif avec 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Aperçu du cancer de la prostate :

Le cancer de la prostate (PCa) est la 3e cause de décès par cancer chez les hommes et représente près du quart de tous les nouveaux cancers cancéreux chez les hommes. Bien que le PCa soit répandu, le risque de PCa clinique ou mortel chez un homme de 50 ans est estimé à seulement 10 % et 3 %, respectivement. PSA < 10 ng/ml, score de Gleason (=GS) 3+3, cT1c). La prise en charge dépend du grade, de la taille et du stade de la tumeur et des paramètres cliniques (par ex. l'espérance de vie) et peut aller de la surveillance active à la thérapie radicale, y compris le traitement définitif de la glande entière (prostatectomie radicale (PR) ou radiothérapie). Bien que la thérapie radicale de la glande entière soit efficace d'un point de vue oncologique, elle peut être associée à des effets secondaires importants. Une approche plus conservatrice chez certains patients peut être l'inscription à un programme de surveillance active. Le concept sous-jacent à cette approche est que la PCa de faible volume et de bas grade peut avoir une évolution indolente et ne pas évoluer vers une signification biologique en l'absence de traitement au cours de la vie du patient.

Bilan conventionnel des patients avec suspicion clinique de PCa :

Biopsies guidées par échographie transrectale (TRUS) : Le bilan actuel des patients suspectés cliniquement de PCa comprend des biopsies systématiques guidées par TRUS. Ceux-ci sont associés à un taux de faux négatifs relativement élevé, en particulier pour les zones difficiles d'accès pour la biopsie, avec csPCa manqué chez environ 1 patient sur 4. De plus, il n'y a qu'environ 50 % de corrélation entre la biopsie obtenue au GS et la pathologie finale au RP, avec un surclassement dans plus de 1 cas sur 3. Cela peut conduire à une stratification des risques inexacte et à une sélection inappropriée du traitement.

Rôle de la biopsie multiparamétrique-MR & MR-Ultrasound Fusion :

Au cours des dernières années, l'IRM multiparamétrique (mpMR) a été intégrée dans le bilan des patients suspects d'APC. L'imagerie pondérée en T2 (T2WI) en combinaison avec l'imagerie pondérée en diffusion (DWI) et l'IRM à contraste dynamique amélioré (DCE) s'est révélée prometteuse dans la détection, la stadification locale et la stratification du risque de PCa, avec une sensibilité et une spécificité rapportées de 0,74 & 0,88, respectivement. L'IRM de la prostate est interprétée à l'aide d'une échelle de notation à 5 points (PI-RADS - Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), avec une sensibilité et une spécificité globales de 77,0 % et 71,4 %, respectivement, pour la détection du csPCa à l'aide de PI-RADS-v2 . L'utilisation de la biopsie ciblée par fusion MR-US pour les lésions détectées par mpMR améliore la détection de la csPCa par rapport à la biopsie standard (médiane : 9,1 %) et améliore la corrélation entre le grade de la tumeur dérivée de la biopsie et la tumeur chirurgicale.

Thérapie d'ablation focale :

Au cours des dernières années, des essais ont évalué diverses thérapies ablatives focales (TF) comme prise en charge alternative pour certains patients présentant un risque faible/intermédiaire, une maladie limitée à un organe. La FT pour PCa implique divers degrés d'ablation glandulaire sous-totale prédéfinie à l'aide d'une myriade de sources d'énergie ablatives, par exemple des ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU) ou une ablation au laser. L'objectif commun de toutes ces méthodes est l'ablation de la tumeur à visée curative tout en minimisant la morbidité, offrant ainsi potentiellement le meilleur équilibre entre le contrôle oncologique et les effets secondaires de la thérapie radicale. Le FT repose sur la notion que la lésion index peut être identifiée par mpMRI et localisée pour l'intervention. Bien qu'il n'existe aucune donnée à long terme sur l'innocuité et les résultats oncologiques du FT, le FT semble bien toléré et associé à une morbidité significativement moindre que le traitement des glandes entières. Dans notre institution, le programme d'ablation focale au laser en forage (MRgFLT) permet de traiter les patients avec un seul site de csPCa tandis que le programme HIFU en forage permet l'inclusion de patients avec jusqu'à 2 sites de csPCa confirmés par biopsie de fusion MR-TRUS .

L'un des principaux risques d'une stratégie de FT en PCa est l'échec de la sélection. Bien que les données soient rares, un cancer résiduel ou non reconnu a été détecté lors d'une biopsie de suivi chez 22 à 50 % des patients de deux petites séries distinctes, y compris des cancers dans des parties de la prostate non reconnues avant l'intervention. Bien qu'il soit incertain combien d'entre eux sont csPCa, cela met en évidence les limites potentielles des algorithmes de bilan actuels pour les patients considérés pour FT. Étant donné que seul le site tumoral index reconnu est ciblé, la détection de tout autre site de csPCa est primordiale pour la sélection appropriée des patients et le succès du traitement.

Imagerie moléculaire dans PCa :

Le bilan actuel des patients présentant une suspicion clinique de PCa présente des lacunes, notamment un taux significatif de faux négatifs de biopsies TRUS et de mpMR. Au moins 1 patient sur 5 dans le programme de surveillance active considéré comme ayant une maladie à faible risque sur la base des biopsies, s'avère avoir des caractéristiques défavorables sur la pathologie chirurgicale. Comme la prise en charge spécifique des patients est basée sur une stratification précise des risques, il existe un besoin clinique d'outils supplémentaires pour améliorer l'identification et la caractérisation du csPCa. Il y a eu un intérêt croissant pour l'imagerie moléculaire dans la PCa ces dernières années. Les radiopharmaceutiques les plus couramment utilisés sont la choline (11C-Choline/18F-Fluorocholine) et le 68Ga-PSMA.

Le PSMA, une protéine transmembranaire de type II, est exprimé dans l'épithélium normal de la prostate et fortement exprimé dans environ 90 % du PCa primaire et des métastases. Le 68Ga-PSMA-HBED-CC, le radiopharmaceutique PSMA le plus couramment évalué à ce jour, a montré une grande sensibilité dans la détection des maladies récurrentes. Des composés PSMA marqués au 18F récemment développés (par ex. 18F-DCFPyL) offrent plusieurs avantages techniques par rapport au 68Ga, notamment des statistiques d'imagerie élevées et une résolution d'image plus élevée. Les études précliniques initiales ont montré une liaison tissulaire favorable et la première enquête clinique chez 9 patients a montré des niveaux très élevés d'absorption dans les tumeurs primaires et les métastases avec d'autres données pilotes suggérant des métastases supplémentaires identifiées chez > 20 % des patients par rapport au 68Ga-PSMA.

Les scanners hybrides PET/MR récemment introduits permettent l'acquisition simultanée de données MR et PET, intégrant les avantages de la RM et de l'imagerie moléculaire. Des données émergentes montrent que la TEP/IRM est potentiellement robuste pour l'évaluation des indications en oncologie, en particulier celles qui sont mieux traitées avec l'IRM telles que la PCa. Un essai récemment publié sur le 68Ga-PSMA PET/MR chez des patients à risque intermédiaire à élevé a montré que le mpMR, le PET et le PET/MR avaient une sensibilité de 66 %, 92 % et 98 %, respectivement, pour localiser la Pca. Le PSMA-PET peut également aider à caractériser les lésions équivoques sur mpMR (PI-RAD v.2 score 3) et peut faciliter les biopsies de fusion ciblées de lésions non visibles sur MR.