Nachweis von klinisch signifikantem Prostatakrebs mit 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Übersicht Prostatakrebs:

Prostatakrebs (PCa) ist die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache bei Männern und macht fast 1/4 aller neuen Krebserkrankungen bei Männern aus. Obwohl PCa weit verbreitet ist, wird das Risiko eines klinischen oder tödlichen PCa bei einem 50-jährigen Mann auf nur 10 % bzw. 3 % geschätzt. Derzeit wird bei über 2/3 der Männer, bei denen PCa diagnostiziert wurde, eine organbegrenzte, risikoarme Erkrankung diagnostiziert ( PSA < 10 ng/ml, Gleason-Score (=GS) 3+3, cT1c). Die Behandlung hängt vom Grad, der Größe und dem Stadium des Tumors sowie von klinischen Parametern (z. Lebenserwartung) und kann von aktiver Überwachung bis hin zu einer radikalen Therapie reichen, einschließlich einer endgültigen Behandlung der gesamten Drüse (radikale Prostatektomie (RP) oder Strahlentherapie). Obwohl die radikale Ganzdrüsentherapie aus onkologischer Sicht wirksam ist, kann sie mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden sein. Ein konservativerer Ansatz bei ausgewählten Patienten kann die Aufnahme in ein aktives Überwachungsprogramm sein. Das Konzept hinter diesem Ansatz ist, dass kleinvolumiges, niedriggradiges PCa einen indolenten Verlauf haben kann und ohne Behandlung zu Lebzeiten des Patienten möglicherweise keine biologische Bedeutung erlangt.

Konventionelle Abklärung von Patienten mit klinischem Verdacht auf PCa:

Transrektaler Ultraschall (TRUS)-geführte Biopsien: Die aktuelle Abklärung von Patienten mit klinischem Verdacht auf PCa umfasst TRUS-geführte systematische Biopsien. Diese sind mit einer relativ hohen falsch-negativen Rate verbunden, insbesondere in Bereichen, die für eine Biopsie schwer zugänglich sind, wobei csPCa bei etwa 1 von 4 Patienten übersehen wurde. Darüber hinaus besteht nur eine Korrelation von ~50 % zwischen der durch Biopsie erhaltenen GS und der endgültigen Pathologie bei RP, mit einer Verbesserung in mehr als 1 von 3 Fällen. Dies kann zu einer ungenauen Risikostratifizierung und unangemessenen Therapieauswahl führen.

Rolle der multiparametrischen MR- und MR-Ultraschall-Fusionsbiopsie:

In den letzten Jahren wurde die multiparametrische MR (mpMR) in die Abklärung von Patienten mit Verdacht auf PCa aufgenommen. T2-gewichtete Bildgebung (T2WI) in Kombination mit diffusionsgewichteter Bildgebung (DWI) und dynamischer kontrastverstärkter (DCE)-MR haben sich bei der Erkennung, lokalen Einstufung und Risikostratifizierung von PCa als vielversprechend erwiesen, mit einer berichteten Sensitivität und Spezifität von 0,74 & 0,88. Die Prostata-MR wird anhand einer 5-Punkte-Bewertungsskala (PI-RADS – Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System) mit einer Gesamtsensitivität und -spezifität von 77,0 % bzw. 71,4 % für den Nachweis von csPCa mit PI-RADS-v2 interpretiert . Die Verwendung einer zielgerichteten MR-US-Fusionsbiopsie für mpMR-erkannte Läsionen verbessert die Erkennung von csPCa im Vergleich zur Standardbiopsie (Median: 9,1 %) und verbessert die Korrelation zwischen Biopsie-abgeleitetem und chirurgischem Tumorgrad.

Fokale Ablationstherapie:

In den letzten Jahren haben Studien verschiedene fokale ablative Therapien (FT) als alternatives Management für ausgewählte Patienten mit organbegrenzten Erkrankungen mit niedrigem/mittlerem Risiko bewertet. FT für PCa umfasst verschiedene Grade einer vordefinierten subtotalen Drüsenablation unter Verwendung einer Vielzahl von ablativen Energiequellen, z. B. hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) oder Laserablation. Das gemeinsame Ziel all dieser Methoden ist die kurativ beabsichtigte Tumorablation bei gleichzeitiger Minimierung der Morbidität, wodurch möglicherweise das beste Gleichgewicht zwischen onkologischer Kontrolle und Nebenwirkungen einer Radikaltherapie bereitgestellt wird. FT stützt sich auf die Vorstellung, dass die Indexläsion durch mpMRI identifiziert und für eine Intervention lokalisiert werden kann. Obwohl keine Langzeitdaten zur Sicherheit und zum onkologischen Ergebnis von FT vorliegen, scheint FT gut verträglich und mit einer signifikant geringeren Morbidität verbunden zu sein als eine Ganzdrüsenbehandlung. In unserer Einrichtung ermöglicht das fokale Laserablationsprogramm (MRgFLT) in der Bohrung die Behandlung von Patienten mit einer einzelnen csPCa-Stelle, während das HIFU-Programm in der Bohrung die Aufnahme von Patienten mit bis zu 2 csPCa-Stellen ermöglicht, die durch MR-TRUS-Fusionsbiopsie bestätigt wurden .

Eines der Hauptrisiken bei einer FT-Strategie in PCa ist das Scheitern der Auswahl. Obwohl nur wenige Daten vorliegen, wurde bei der Nachsorgebiopsie bei 22-50 % der Patienten aus zwei getrennten kleinen Serien ein verbleibender oder nicht erkannter Krebs entdeckt, einschließlich Krebs in Teilen der Prostata, die vor dem Eingriff nicht erkannt wurden. Obwohl es ungewiss ist, wie viele davon csPCa sind, unterstreicht dies die potenziellen Einschränkungen der derzeitigen Aufarbeitungsalgorithmen für Patienten, die für FT in Betracht gezogen werden. Da nur eine erkannte Stelle des Indextumors anvisiert wird, ist die Erkennung jeder weiteren csPCa-Stelle für die geeignete Patientenauswahl und den Therapieerfolg von größter Bedeutung.

Molekulare Bildgebung bei PCa:

Es gibt Mängel bei der aktuellen Aufarbeitung von Patienten mit klinischem Verdacht auf PCa, einschließlich einer signifikanten falsch-negativen Rate von TRUS-Biopsien und mpMR. Mindestens 1 von 5 Patienten im aktiven Überwachungsprogramm, von denen aufgrund von Biopsien angenommen wird, dass sie eine Erkrankung mit geringem Risiko haben, weist ungünstige Merkmale in Bezug auf die chirurgische Pathologie auf. Da das spezifische Patientenmanagement auf einer genauen Risikostratifizierung basiert, besteht ein klinischer Bedarf an weiteren Instrumenten zur Verbesserung der Identifizierung und Charakterisierung von csPCa. In den letzten Jahren hat das Interesse an der molekularen Bildgebung bei PCa zugenommen. Die am häufigsten verwendeten Radiopharmaka sind Cholin (11C-Cholin/ ​​18F-Fluorocholin) und 68Ga-PSMA.

PSMA, ein Typ-II-Transmembranprotein, wird im normalen Prostataepithel exprimiert und in ~90 % primärem PCa und Metastasen stark exprimiert. 68Ga-PSMA-HBED-CC, das bisher am häufigsten bewertete PSMA-PET-Radiopharmakon, hat eine hohe Empfindlichkeit bei der Erkennung wiederkehrender Erkrankungen gezeigt. Kürzlich entwickelte 18F-markierte PSMA-Verbindungen (z. 18F-DCFPyL) bieten mehrere technische Vorteile gegenüber 68Ga, einschließlich hoher Abbildungsstatistik und höherer Bildauflösung. Erste vorklinische Studien haben eine günstige Gewebebindung gezeigt, und die erste klinische Untersuchung bei 9 Patienten hat eine sehr hohe Aufnahme in Primärtumoren und Metastasen gezeigt, wobei weitere Pilotdaten darauf hindeuten, dass im Vergleich zu 68Ga-PSMA bei > 20 % der Patienten zusätzliche Metastasen identifiziert wurden.

Kürzlich eingeführte Hybrid-PET/MR-Scanner ermöglichen die gleichzeitige Erfassung von MR- und PET-Daten und vereinen die Vorteile von MR und molekularer Bildgebung. Neuere Daten zeigen, dass PET/MR potenziell robust für die Beurteilung onkologischer Indikationen ist, insbesondere solcher, die besser mit MR behandelt werden, wie PCa. Eine kürzlich veröffentlichte Studie zu 68Ga-PSMA-PET/MR bei Patienten mit mittlerem Hochrisiko hat gezeigt, dass mpMR, PET und PET/MR eine Sensitivität von 66 %, 92 % bzw. 98 % bei der Lokalisierung von Pca aufweisen. PSMA-PET kann auch bei der Charakterisierung mehrdeutiger Läsionen im mpMR (PI-RAD v.2 Score 3) helfen und gezielte Fusionsbiopsien von Läsionen erleichtern, die im MR nicht sichtbar sind.