Detekce klinicky významného karcinomu prostaty pomocí 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Přehled rakoviny prostaty:

Rakovina prostaty (PCa) je 3. hlavní příčinou úmrtí na rakovinu u mužů a tvoří téměř 1/4 všech nových rakovinných onemocnění u mužů. Přestože PCa převládá, riziko klinického nebo fatálního PCa u 50letého muže se odhaduje pouze na 10 % a 3 %, v tomto pořadí V současné době je více než 2/3 mužů s diagnózou PCa diagnostikováno s orgánově omezeným, nízkorizikovým onemocněním ( PSA < 10 ng/ml, Gleasonovo skóre (=GS) 3+3, cT1c). Léčba závisí na stupni, velikosti a stadiu nádoru a klinických parametrech (např. délka života) a může se pohybovat od aktivního sledování až po radikální terapii včetně definitivní léčby celé žlázy (radikální prostatektomie (RP) nebo radioterapie). Přestože je radikální terapie celé žlázy z onkologického hlediska účinná, může být spojena s významnými vedlejšími účinky. Konzervativnějším přístupem u vybraných pacientů může být zařazení do programu aktivního sledování. Koncept tohoto přístupu spočívá v tom, že malý objem PCa nízkého stupně může mít indolentní průběh a bez léčby v průběhu života pacienta nemusí progredovat do biologického významu.

Konvenční vyšetření pacientů s klinickým podezřením na PCa:

Biopsie řízené transrektálním ultrazvukem (TRUS): Současné vyšetření pacientů s klinickým podezřením na PCa zahrnuje systematické biopsie řízené TRUS. Ty jsou spojeny s relativně vysokou mírou falešně negativních výsledků, zejména v oblastech obtížně přístupných pro biopsii, přičemž csPCa chybí přibližně u 1 ze 4 pacientů. Kromě toho existuje pouze ˜50% korelace mezi biopsií získanou GS a konečnou patologií při RP, s upgradem ve více než 1 ze 3 případů. To může vést k nepřesné stratifikaci rizika a nevhodnému výběru terapie.

Role multiparametrické-MR a MR-ultrazvukové fúzní biopsie:

V posledních letech byla do zpracování pacientů s podezřením na PCa začleněna multiparametrická MR (mpMR). T2-weighted imaging (T2WI) v kombinaci s difusion-weighted imaging (DWI) a dynamickým kontrastem zesíleným (DCE)-MR se ukázal jako slibný při detekci, lokálním stagingu a rizikové stratifikaci PCa, s udávanou senzitivitou a specificitou 0,74 & 0,88, resp. MR prostaty se interpretuje pomocí 5bodové skórovací škály (PI-RADS - Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), s celkovou senzitivitou a specificitou 77,0 % a 71,4 %, v tomto pořadí pro detekci csPCa pomocí PI-RADS-v2 . Použití fúzní cílené biopsie MR-US pro mpMR detekované léze zlepšuje detekci csPCa ve srovnání se standardní biopsií (medián: 9,1 %) a zlepšuje korelaci stupně nádoru získaného z biopsie a chirurgického stupně.

Fokální ablační terapie:

V posledních letech byly ve studiích hodnoceny různé fokální ablativní terapie (FT) jako alternativní léčba u vybraných pacientů s nízkým/středním rizikem, orgánově omezeným onemocněním. FT pro PCa zahrnuje různé stupně předem definované subtotální ablace žláz s použitím nesčetného množství ablativních zdrojů energie, např. vysoce intenzivní fokusovaný ultrazvuk (HIFU) nebo laserová ablace. Společným cílem všech těchto metod je ablace tumoru s kurativním záměrem při minimalizaci morbidity, čímž je potenciálně zajištěna nejlepší rovnováha mezi onkologickou kontrolou a vedlejšími účinky radikální terapie. FT spoléhá na představu, že indexovou lézi lze identifikovat pomocí mpMRI a lokalizovat ji pro intervenci. I když neexistují žádné dlouhodobé údaje o bezpečnosti a onkologickém výsledku FT, zdá se, že FT je dobře tolerována a je spojena s významně nižší morbiditou než léčba celých žláz. V naší instituci program fokální laserové ablace uvnitř vývrtu (MRgFLT) umožňuje léčit pacienty s jedním místem csPCa, zatímco program HIFU umožňuje zařadit pacienty s až 2 místy csPCa potvrzenými fúzní biopsií MR-TRUS .

Jedním z hlavních rizik strategie FT u PCa je selhání výběru. Ačkoli jsou údaje vzácné, reziduální nebo nerozpoznaný karcinom byl detekován při následné biopsii u 22–50 % pacientů ze dvou samostatných malých sérií, včetně karcinomů v částech prostaty, které nebyly před intervencí oceněny. Ačkoli není jisté, kolik z nich je csPCa, ukazuje to na potenciální omezení současných algoritmů zpracování pro pacienty, u kterých se uvažuje o FT. Vzhledem k tomu, že se cílí pouze na rozpoznané místo indexu nádoru, detekce jakéhokoli dalšího místa csPCa je prvořadá pro vhodný výběr pacienta a úspěch terapie.

Molekulární zobrazování v PCa:

Existují nedostatky současného zpracování pacientů s klinickým podezřením na PCa, včetně významné falešně negativní četnosti TRUS-biopsií a mpMR. Ukázalo se, že nejméně 1 z 5 pacientů v programu aktivního sledování, kteří mají na základě biopsií onemocnění s nízkým rizikem, má nepříznivé rysy chirurgické patologie. Vzhledem k tomu, že specifická péče o pacienty je založena na přesné stratifikaci rizika, existuje klinická potřeba dalších nástrojů ke zlepšení identifikace a charakterizace csPCa. V posledních letech vzrůstá zájem o molekulární zobrazování u PCa. Mezi nejběžněji používaná radiofarmaka patří cholin (11C-cholin/ ​​18F-Fluorocholin) a 68Ga-PSMA.

PSMA, transmembránový protein typu II, je exprimován v normálním epitelu prostaty a vysoce exprimován v ~90 % primárních PCa a metastáz. 68Ga-PSMA-HBED-CC, nejběžnější dosud hodnocené PSMA PET radiofarmakum, prokázalo vysokou citlivost při detekci recidivujícího onemocnění. Nedávno vyvinuté 18F-značené PSMA sloučeniny (např. 18F-DCFPyL) nabízí několik technických výhod oproti 68Ga, včetně vysoké statistiky zobrazení a vyššího rozlišení obrazu. Počáteční preklinické studie prokázaly příznivou tkáňovou vazbu a první klinické vyšetření u 9 pacientů ukázalo velmi vysoké úrovně vychytávání v primárních nádorech a metastázách s dalšími pilotními údaji naznačujícími další metastázy identifikované u >20 % pacientů ve srovnání s 68Ga-PSMA.

Nedávno představené hybridní PET/MR skenery umožňují simultánní získávání MR a PET dat s využitím výhod MR a molekulárního zobrazování. Nové údaje ukazují, že PET/MR je potenciálně robustní pro hodnocení onkologických indikací, zejména těch, které jsou lépe řešeny pomocí MR, jako je PCa. Nedávno publikovaná studie s 68Ga-PSMA PET/MR u pacientů se středně vysokým rizikem ukázala, že mpMR, PET a PET/MR měly senzitivitu 66 %, 92 % a 98 % v lokalizaci Pca. PSMA-PET může také pomoci charakterizovat nejednoznačné léze na mpMR (PI-RAD v.2 skóre 3) a může usnadnit cílené fúzní biopsie lézí, které nejsou vidět na MR.