Detecção de câncer de próstata clinicamente significativo com 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Visão geral do câncer de próstata:

O câncer de próstata (CaP) é a 3ª principal causa de morte por câncer em homens e constitui quase 1/4 de todos os novos tipos de câncer em homens. Embora o CaP seja prevalente, o risco de CaP clínico ou fatal em um homem de 50 anos é estimado em apenas 10% e 3%, respectivamente. PSA < 10 ng/ml, pontuação de Gleason (=GS) 3+3, cT1c). O manejo depende do grau, tamanho e estágio do tumor e dos parâmetros clínicos (p. expectativa de vida) e pode variar de vigilância ativa a terapia radical, incluindo tratamento definitivo de toda a glândula (prostatectomia radical (PR) ou radioterapia). Embora a terapia radical de glândula inteira seja eficaz do ponto de vista oncológico, ela pode estar associada a efeitos colaterais significativos. Uma abordagem mais conservadora em pacientes selecionados pode ser a inscrição em um programa de vigilância ativa. O conceito por trás dessa abordagem é que o CaP de pequeno volume e baixo grau pode ter um curso indolente e não progredir para significado biológico na ausência de tratamento durante a vida do paciente.

Abordagem convencional de pacientes com suspeita clínica de CaP:

Biópsias guiadas por ultrassom transretal (TRUS): A avaliação atual de pacientes com suspeita clínica de CaP inclui biópsias sistemáticas guiadas por TRUS. Estes estão associados a uma taxa relativamente alta de falsos negativos, especialmente para áreas de difícil acesso para biópsia, com csPCa perdido em aproximadamente 1 de 4 pacientes. Além disso, há apenas ~50% de correlação entre GS obtido por biópsia e patologia final em RP, com atualização em mais de 1 em 3 casos. Isso pode levar a uma estratificação de risco imprecisa e seleção inadequada de terapia.

Papel da Biópsia de Fusão multiparamétrica por RM e RM por Ultrassom:

Nos últimos anos, a RM multiparamétrica (mpMR) foi incorporada na avaliação de pacientes com suspeita de CaP. A imagem ponderada em T2 (T2WI) em combinação com a imagem ponderada em difusão (DWI) e a RM dinâmica com contraste aprimorado (DCE) mostraram-se promissoras na detecção, estadiamento local e estratificação de risco do CaP, com sensibilidade e especificidade relatadas de 0,74 e 0,88, respectivamente. A RM da próstata é interpretada usando uma escala de pontuação de 5 pontos (PI-RADS - Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), com sensibilidade e especificidade gerais de 77,0% e 71,4%, respectivamente, para detecção de csPCa usando PI-RADS-v2 . O uso de biópsia direcionada por fusão MR-US para lesões detectadas por mpMR melhora a detecção de csPCa em comparação com a biópsia padrão (mediana: 9,1%) e melhora a correlação do grau do tumor cirúrgico e derivado da biópsia.

Terapia de ablação focal:

Nos últimos anos, estudos avaliaram várias terapias ablativas (FT) focais como tratamento alternativo para pacientes selecionados com doença confinada a órgão de risco baixo/intermediário. O FT para CaP envolve vários graus de ablação glandular subtotal predefinida usando uma miríade de fontes de energia ablativas, por exemplo, ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) ou ablação a laser. O objetivo comum de todos esses métodos é a ablação do tumor com intenção curativa, minimizando a morbidade, proporcionando assim, potencialmente, o melhor equilíbrio entre o controle oncológico e os efeitos colaterais da terapia radical. FT baseia-se na noção de que a lesão índice pode ser identificada por mpMRI e localizada para intervenção. Embora não existam dados de longo prazo sobre a segurança e o resultado oncológico do FT, o FT parece bem tolerado e associado a uma morbidade significativamente menor do que o tratamento de toda a glândula. Em nossa instituição, o programa de ablação a laser focal in-bore (MRgFLT) permite que pacientes com um único local de csPCa sejam tratados, enquanto o programa HIFU in-bore permite a inclusão de pacientes com até 2 locais de csPCa confirmados na biópsia de fusão MR-TRUS .

Um dos principais riscos de uma estratégia de FT em PCa é a falha na seleção. Embora os dados sejam escassos, o câncer residual ou não reconhecido foi detectado na biópsia de acompanhamento em 22-50% dos pacientes de duas pequenas séries separadas, incluindo cânceres em porções da próstata não avaliadas antes da intervenção. Embora seja incerto quantos deles são csPCa, isso destaca as possíveis limitações dos algoritmos de investigação atuais para pacientes considerados para FT. Como apenas o local do tumor de índice reconhecido é direcionado, a detecção de qualquer outro local de csPCa é fundamental para a seleção apropriada do paciente e o sucesso da terapia.

Imagem molecular em CaP:

Existem deficiências na avaliação atual de pacientes com suspeita clínica de CaP, incluindo taxa significativa de falsos negativos de biópsias TRUS e mpMR. Pelo menos 1 em cada 5 pacientes no programa de vigilância ativa que se acredita ter doença de baixo risco com base em biópsias, acaba tendo características desfavoráveis ​​na patologia cirúrgica. Como o manejo específico do paciente é baseado na estratificação de risco precisa, há uma necessidade clínica de mais ferramentas para melhorar a identificação e caracterização do csPCa. Tem havido um interesse crescente em imagens moleculares em CaP nos últimos anos. Os radiofármacos mais comumente usados ​​incluem colina (11C-Colina/18F-Fluorocolina) e 68Ga-PSMA.

PSMA, uma proteína transmembranar tipo II, é expressa no epitélio normal da próstata e altamente expressa em ~90% de CaP primário e metástases. 68Ga-PSMA-HBED-CC, o radiofármaco PSMA PET mais comum avaliado até o momento, mostrou alta sensibilidade na detecção de doença recorrente. Compostos de PSMA marcados com 18F recentemente desenvolvidos (por exemplo, 18F-DCFPyL) oferecem várias vantagens técnicas sobre 68Ga, incluindo alta estatística de imagem e maior resolução de imagem. Estudos pré-clínicos iniciais mostraram ligação tecidual favorável e a primeira investigação clínica em 9 pacientes mostrou níveis muito altos de captação em tumores primários e metástases com dados piloto adicionais sugerindo metástases adicionais identificadas em > 20% dos pacientes em comparação com 68Ga-PSMA.

Os scanners híbridos PET/MR recentemente introduzidos permitem a aquisição simultânea de dados de RM e PET, incorporando as vantagens da RM e da imagem molecular. Dados emergentes mostram que PET/RM é potencialmente robusto para avaliação de indicações oncológicas, particularmente aquelas que são mais bem abordadas com RM, como PCa. Um estudo publicado recentemente sobre 68Ga-PSMA PET/MR em pacientes de risco intermediário-alto mostrou que mpMR, PET e PET/MR tiveram uma sensibilidade de 66%, 92% e 98%, respectivamente, na localização de Pca. PSMA-PET também pode ajudar a caracterizar lesões duvidosas na mpMR (PI-RAD v.2 pontuação 3) e pode facilitar biópsias de fusão direcionadas de lesões não vistas na RM.