Wykrywanie klinicznie istotnego raka prostaty za pomocą 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Przegląd raka prostaty:

Rak prostaty (PCa) jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka u mężczyzn i stanowi prawie 1/4 wszystkich nowych nowotworów złośliwych u mężczyzn. Chociaż RGK jest powszechny, ryzyko klinicznego lub śmiertelnego RGK u 50-letniego mężczyzny szacuje się odpowiednio tylko na 10% i 3%. PSA < 10 ng/ml, punktacja Gleasona (=GS) 3+3, cT1c). Postępowanie zależy od stopnia zaawansowania guza, jego wielkości i stopnia zaawansowania oraz parametrów klinicznych (np. długość życia) i może wahać się od aktywnego nadzoru do radykalnej terapii, w tym ostatecznego leczenia całego gruczołu (radykalna prostatektomia (RP) lub radioterapia). Chociaż radykalna terapia całego gruczołu jest skuteczna z onkologicznego punktu widzenia, może wiązać się z istotnymi działaniami niepożądanymi. Bardziej konserwatywnym podejściem u wybranych pacjentów może być włączenie do programu aktywnego nadzoru. Koncepcja stojąca za tym podejściem polega na tym, że PCa o małej objętości i niskim stopniu złośliwości może mieć powolny przebieg i może nie rozwijać się do znaczenia biologicznego w przypadku braku leczenia w ciągu życia pacjenta.

Konwencjonalne badanie pacjentów z klinicznym podejrzeniem PCa:

Biopsje pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS): Obecna diagnostyka pacjentów z klinicznym podejrzeniem raka stercza obejmuje systematyczne biopsje pod kontrolą TRUS. Wiąże się to ze stosunkowo wysokim odsetkiem wyników fałszywie ujemnych, zwłaszcza w obszarach trudno dostępnych do biopsji, przy czym csPCa zostało pominięte u około 1 na 4 pacjentów. Co więcej, istnieje tylko około 50% korelacji między GS uzyskanym z biopsji a ostateczną patologią w RP, z ulepszeniem w więcej niż 1 na 3 przypadki. Może to prowadzić do niedokładnej stratyfikacji ryzyka i niewłaściwego doboru terapii.

Rola wieloparametrycznej biopsji fuzyjnej MR i MR:

W ostatnich latach wieloparametryczna MR (mpMR) została włączona do diagnostyki pacjentów z podejrzeniem RGK. Obrazowanie T2-zależne (T2WI) w połączeniu z obrazowaniem dyfuzyjnym (DWI) i dynamicznym kontrastem wzmocnionym (DCE)-MR okazało się obiecujące w wykrywaniu, lokalnej ocenie stopnia zaawansowania i stratyfikacji ryzyka PCa, z odnotowaną czułością i swoistością 0,74 i odpowiednio 0,88. MR prostaty jest interpretowany przy użyciu 5-punktowej skali punktowej (PI-RADS — Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), z ogólną czułością i swoistością wynoszącą odpowiednio 77,0% i 71,4% w wykrywaniu csPCa przy użyciu PI-RADS-v2 . Zastosowanie ukierunkowanej biopsji fuzyjnej MR-US w przypadku zmian wykrytych w mpMR poprawia wykrywanie csPCa w porównaniu ze standardową biopsją (mediana: 9,1%) i poprawia korelację stopnia złośliwości guza uzyskanego z biopsji i chirurgicznego.

Terapia ablacji ogniskowej:

W ostatnich latach w badaniach oceniano różne ogniskowe terapie ablacyjne (FT) jako alternatywne postępowanie u wybranych pacjentów z chorobą ograniczoną do narządu niskiego/średniego ryzyka. FT dla PCa obejmuje różne stopnie predefiniowanej subtotalnej ablacji gruczołów przy użyciu niezliczonych ablacyjnych źródeł energii, np. skoncentrowanych ultradźwięków o wysokim natężeniu (HIFU) lub ablacji laserowej. Wspólnym celem wszystkich tych metod jest ablacja guza z zamiarem wyleczenia przy jednoczesnej minimalizacji chorobowości, co potencjalnie zapewnia najlepszą równowagę między kontrolą onkologiczną a skutkami ubocznymi terapii radykalnej. FT opiera się na założeniu, że uszkodzenie wskaźnika można zidentyfikować za pomocą mpMRI i zlokalizować do interwencji. Chociaż nie ma długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa i wyników onkologicznych FT, wydaje się, że FT jest dobrze tolerowany i wiąże się ze znacznie mniejszą chorobowością niż leczenie całego gruczołu. W naszej placówce program ogniskowej ablacji laserowej w otworze (MRgFLT) umożliwia leczenie pacjentów z pojedynczym miejscem csPCa, podczas gdy program HIFU w otworze pozwala na włączenie pacjentów z maksymalnie 2 miejscami csPCa potwierdzonymi w biopsji fuzyjnej MR-TRUS .

Jednym z głównych zagrożeń związanych ze strategią FT w RGK jest niepowodzenie selekcji. Chociaż dane są skąpe, resztkowy lub nierozpoznany rak został wykryty podczas biopsji kontrolnej u 22-50% pacjentów z dwóch oddzielnych małych serii, w tym raka w częściach gruczołu krokowego, które nie zostały rozpoznane przed interwencją. Chociaż nie jest pewne, ile z nich to csPCa, podkreśla to potencjalne ograniczenia obecnych algorytmów obróbki dla pacjentów, u których rozważa się FT. Ponieważ celem jest tylko rozpoznane miejsce guza indeksowego, wykrycie każdego kolejnego miejsca csPCa ma zasadnicze znaczenie dla odpowiedniej selekcji pacjentów i powodzenia terapii.

Obrazowanie molekularne w PCa:

Istnieją niedociągnięcia w aktualnej ocenie pacjentów z klinicznym podejrzeniem PCa, w tym znaczny odsetek wyników fałszywie ujemnych biopsji TRUS i mpMR. Co najmniej 1 na 5 pacjentów w programie aktywnego nadzoru, u których na podstawie biopsji uważa się, że ma chorobę niskiego ryzyka, okazuje się mieć niekorzystne cechy patologii chirurgicznej. Ponieważ specyficzne postępowanie z pacjentem opiera się na dokładnej stratyfikacji ryzyka, istnieje kliniczna potrzeba dalszych narzędzi do poprawy identyfikacji i charakterystyki csPCa. W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie obrazowaniem molekularnym raka stercza. Do najczęściej stosowanych radiofarmaceutyków należą cholina (11C-cholina/18F-fluorocholina) i 68Ga-PSMA.

PSMA, białko transbłonowe typu II, ulega ekspresji w prawidłowym nabłonku prostaty i jest silnie wyrażane w ~90% pierwotnego PCa i przerzutów. 68Ga-PSMA-HBED-CC, najczęściej oceniany do tej pory radiofarmaceutyk PSMA PET, wykazał wysoką czułość w wykrywaniu nawrotów choroby. Ostatnio opracowane związki PSMA znakowane 18F (np. 18F-DCFPyL) oferują kilka technicznych zalet w porównaniu z 68Ga, w tym wysoką statystykę obrazowania i wyższą rozdzielczość obrazu. Wstępne badania przedkliniczne wykazały korzystne wiązanie z tkankami, a pierwsze badanie kliniczne na 9 pacjentach wykazało bardzo wysoki poziom wychwytu w guzach pierwotnych i przerzutach, a dalsze dane pilotażowe sugerują dodatkowe przerzuty zidentyfikowane u > 20% pacjentów w porównaniu z 68Ga-PSMA.

Niedawno wprowadzone hybrydowe skanery PET/MR umożliwiają jednoczesną akwizycję danych MR i PET, łącząc zalety MR i obrazowania molekularnego. Pojawiające się dane wskazują, że PET/MR jest potencjalnie solidny w ocenie wskazań onkologicznych, zwłaszcza tych, które są lepiej adresowane za pomocą MR, takich jak RGK. Niedawno opublikowane badanie 68Ga-PSMA PET/MR u pacjentów o średnim i wysokim ryzyku wykazało, że czułość mpMR, PET i PET/MR wynosiła odpowiednio 66%, 92% i 98% w lokalizacji Pca. PSMA-PET może również pomóc w scharakteryzowaniu niejednoznacznych zmian w mpMR (PI-RAD v.2, wynik 3) i może ułatwić celowaną biopsję fuzyjną zmian niewidocznych w MR.