Detectie van klinisch significante prostaatkanker met 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Prostaatkanker overzicht:

Prostaatkanker (PCa) is de derde belangrijkste doodsoorzaak door kanker bij mannen en vormt bijna 1/4 van alle nieuwe vormen van kanker bij mannen. Hoewel PCa veel voorkomt, wordt het risico op klinische of fatale PCa bij een 50-jarige man geschat op respectievelijk slechts 10% en 3%. PSA < 10 ng/ml, Gleason-score (=GS) 3+3, cT1c). De behandeling is afhankelijk van de graad, grootte en het stadium van de tumor en klinische parameters (bijv. levensverwachting) en kan variëren van actieve bewaking tot radicale therapie inclusief definitieve behandeling van de hele klier (radicale prostatectomie (RP) of radiotherapie). Hoewel radicale therapie van de hele klier effectief is vanuit oncologisch standpunt, kan het gepaard gaan met significante bijwerkingen. Een meer conservatieve benadering bij geselecteerde patiënten kan deelname aan een actief bewakingsprogramma zijn. Het concept achter deze benadering is dat laaggradige PCa met klein volume een indolent beloop kan hebben en mogelijk niet tot biologische significantie evolueert als er tijdens het leven van de patiënt geen behandeling plaatsvindt.

Conventioneel onderzoek van patiënten met een klinisch vermoeden van PCa:

Transrectale echografie (TRUS)-geleide biopsieën: het huidige onderzoek van patiënten met klinische verdenking van PCa omvat TRUS-geleide systematische biopsieën. Deze worden in verband gebracht met een relatief hoog aantal fout-negatieven, met name in gebieden die moeilijk toegankelijk zijn voor biopsie, waarbij csPCa bij ongeveer 1 op de 4 patiënten wordt gemist. Bovendien is er slechts ~ 50% correlatie tussen biopsie verkregen GS en uiteindelijke pathologie bij RP, met verbetering in meer dan 1 op de 3 gevallen. Dit kan leiden tot een onnauwkeurige risicostratificatie en een onjuiste selectie van therapie.

Rol van multiparametrische MR & MR-Ultrasound Fusion Biopsie:

In de afgelopen jaren is multiparametrische MR (mpMR) opgenomen in de opwerking van patiënten met verdenking op PCa. T2-gewogen beeldvorming (T2WI) in combinatie met diffusiegewogen beeldvorming (DWI) en dynamische contrastversterkte (DCE)-MR zijn veelbelovend gebleken bij de detectie, lokale stadiëring en risicostratificatie van PCa, met een gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van 0,74 & respectievelijk 0,88. Prostaat MR wordt geïnterpreteerd met behulp van een 5-punts scoreschaal (PI-RADS - Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), met een algehele sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 77,0% en 71,4% voor detectie van csPCa met behulp van PI-RADS-v2 . Het gebruik van MR-US-fusiegerichte biopsie voor door mpMR gedetecteerde laesies verbetert de detectie van csPCa in vergelijking met standaardbiopsie (mediaan: 9,1%) en verbetert de correlatie tussen biopsie-afgeleide en chirurgische tumorgraad.

Focale ablatietherapie:

In de afgelopen jaren hebben onderzoeken verschillende focale ablatieve therapieën (FT) geëvalueerd als alternatieve behandeling voor geselecteerde patiënten met een orgaangebonden ziekte met een laag/gemiddeld risico. FT voor PCa omvat verschillende gradaties van vooraf gedefinieerde subtotale glandulaire ablatie met behulp van een groot aantal ablatieve energiebronnen, bijv. High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) of laserablatie. Het gemeenschappelijke doel van al deze methoden is curatieve tumorablatie terwijl de morbiditeit wordt geminimaliseerd, waardoor mogelijk de beste balans wordt geboden tussen oncologische controle en bijwerkingen van radicale therapie. FT vertrouwt op het idee dat de indexlaesie kan worden geïdentificeerd door mpMRI en kan worden gelokaliseerd voor interventie. Hoewel er geen langetermijngegevens bestaan ​​over de veiligheid en de oncologische uitkomst van FT, lijkt FT goed verdragen te worden en gepaard te gaan met aanzienlijk minder morbiditeit dan behandeling met een volledige klier. In onze instelling maakt het in-bore focale laserablatieprogramma (MRgFLT) het mogelijk patiënten met een enkele plaats van csPCa te behandelen, terwijl het in-bore HIFU-programma het mogelijk maakt om patiënten op te nemen met maximaal 2 plaatsen van csPCa bevestigd op MR-TRUS-fusiebiopsie .

Een van de belangrijkste risico's met een strategie van FT in PCa is het falen van de selectie. Hoewel gegevens schaars zijn, werd resterende of niet-herkende kanker ontdekt bij vervolgbiopsie bij 22-50% van de patiënten uit twee afzonderlijke kleine series, waaronder kankers in delen van de prostaat die voorafgaand aan de interventie niet werden gewaardeerd. Hoewel het onzeker is hoeveel hiervan csPCa zijn, wijst dit op de mogelijke beperkingen van de huidige opwerkalgoritmen voor patiënten die in aanmerking komen voor FT. Aangezien alleen erkende indextumorlocaties het doelwit zijn, is detectie van elke andere locatie van csPCa van het grootste belang voor de juiste selectie van patiënten en het succes van de therapie.

Moleculaire beeldvorming in PCa:

Er zijn tekortkomingen in het huidige onderzoek van patiënten met een klinisch vermoeden van PCa, waaronder een significant aantal fout-negatieve TRUS-biopten en mpMR. Minstens 1 op de 5 patiënten in een actief bewakingsprogramma waarvan op basis van biopten wordt aangenomen dat ze een ziekte met een laag risico hebben, blijkt ongunstige kenmerken te hebben op de chirurgische pathologie. Aangezien specifiek patiëntbeheer gebaseerd is op nauwkeurige risicostratificatie, is er een klinische behoefte aan verdere hulpmiddelen om de identificatie en karakterisering van csPCa te verbeteren. De laatste jaren is er steeds meer belangstelling voor moleculaire beeldvorming in PCa. De meest gebruikte radiofarmaca zijn choline (11C-choline/18F-fluorocholine) en 68Ga-PSMA.

PSMA, een type II transmembraaneiwit, komt tot expressie in normaal prostaatepitheel en komt sterk tot expressie in ~90% primaire PCa en metastasen. 68Ga-PSMA-HBED-CC, het meest voorkomende PSMA PET-radiofarmaceutisch middel dat tot nu toe is beoordeeld, heeft een hoge gevoeligheid getoond bij het opsporen van recidiverende ziekten. Recent ontwikkelde 18F-gelabelde PSMA-verbindingen (bijv. 18F-DCFPyL) bieden verschillende technische voordelen ten opzichte van 68Ga, waaronder hoge beeldstatistieken en hogere beeldresolutie. Initiële preklinische studies hebben een gunstige weefselbinding aangetoond en het eerste klinische onderzoek bij 9 patiënten heeft zeer hoge niveaus van opname in primaire tumoren en metastasen aangetoond, terwijl verdere pilootgegevens wijzen op bijkomende metastasen geïdentificeerd bij >20% van de patiënten in vergelijking met 68Ga-PSMA.

Onlangs geïntroduceerde hybride PET/MR-scanners maken gelijktijdige acquisitie van MR- en PET-gegevens mogelijk, waarbij de voordelen van MR en moleculaire beeldvorming worden geïntegreerd. Uit opkomende gegevens blijkt dat PET/MR potentieel robuust is voor de beoordeling van oncologische indicaties, met name die welke beter kunnen worden aangepakt met MR, zoals PCa. Een recent gepubliceerd onderzoek naar 68Ga-PSMA PET/MR bij patiënten met een gemiddeld hoog risico heeft aangetoond dat mpMR, PET en PET/MR een gevoeligheid hadden van respectievelijk 66%, 92% en 98% bij het lokaliseren van Pca. PSMA-PET kan ook helpen bij het karakteriseren van dubbelzinnige laesies op mpMR (PI-RAD v.2 score 3) en kan gerichte fusiebiopten vergemakkelijken van laesies die niet worden gezien op MR.