Detektering av kliniskt signifikant prostatacancer med 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Översikt över prostatacancer:

Prostatacancer (PCa) är den tredje vanligaste dödsorsaken i cancer hos män och utgör nästan 1/4 av alla nya cancerformer hos män. Även om PCa är utbredd, uppskattas risken för klinisk eller dödlig PCa hos en 50-årig man till endast 10 % respektive 3 %. För närvarande diagnostiseras över 2/3 av männen som diagnostiserats med PCa med organinstängd sjukdom med låg risk ( PSA < 10 ng/ml, Gleason-poäng (=GS) 3+3, cT1c). Hanteringen beror på tumörgrad, storlek och stadium och kliniska parametrar (t. förväntad livslängd) och kan sträcka sig från aktiv övervakning till radikal terapi inklusive definitiv behandling av hela körteln (radikal prostatektomi (RP) eller strålbehandling). Även om radikal helkörtelterapi är effektiv ur onkologisk synvinkel kan den vara förknippad med betydande biverkningar. Ett mer konservativt tillvägagångssätt hos utvalda patienter kan vara inskrivning i ett aktivt övervakningsprogram. Konceptet bakom detta tillvägagångssätt är att liten volym, låggradig PCa kan ha ett indolent förlopp och kanske inte utvecklas till biologisk betydelse i frånvaro av behandling under patientens livstid.

Konventionell uppföljning av patienter med klinisk misstanke om PCa:

Transrektala ultraljud (TRUS)-vägda biopsier: Aktuell upparbetning av patienter med klinisk misstanke om PCa inkluderar TRUS-vägledda systematiska biopsier. Dessa är associerade med en relativt hög falsk negativ frekvens, särskilt för områden som är svåra att komma åt för biopsi, med csPCa som missas hos cirka 1 av 4 patienter. Dessutom finns det endast ~50% korrelation mellan biopsi erhållen GS och slutlig patologi vid RP, med uppgradering i mer än 1 av 3 fall. Detta kan leda till felaktig riskstratifiering och olämpligt val av terapi.

Rollen för multiparametrisk MR- och MR-ultrasoundfusionsbiopsi:

Under de senaste åren har multiparametrisk MR (mpMR) införlivats i bearbetningen av patienter med misstänkt PCa. T2-vägd avbildning (T2WI) i kombination med diffusionsviktad avbildning (DWI) och dynamisk kontrastförstärkt (DCE)-MR har visat sig lovande vid detektion, lokal stadieindelning och riskstratifiering av PCa, med en rapporterad sensitivitet och specificitet på 0,74 & 0,88, respektive. Prostata MR tolkas med hjälp av en 5-gradig poängskala (PI-RADS - Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), med en total sensitivitet och specificitet på 77,0 % respektive 71,4 % för detektion av csPCa med PI-RADS-v2 . Användning av MR-US-fusionsinriktad biopsi för mpMR-detekterade lesioner förbättrar detektionen av csPCa jämfört med standardbiopsi (median: 9,1%) och förbättrar korrelationen mellan biopsihärledd och kirurgisk tumörgrad.

Fokal ablationsterapi:

Under de senaste åren har studier utvärderat olika fokala ablativa terapier (FT) som alternativ behandling för utvalda patienter med låg/medelhög risk, organbundna sjukdomar. FT för PCa involverar olika grader av fördefinierad subtotal körtelablation med användning av en myriad av ablativa energikällor, t.ex. högintensivt fokuserat ultraljud (HIFU) eller laserablation. Det gemensamma syftet med alla dessa metoder är tumörablation med läkande syfte samtidigt som sjukligheten minimeras, vilket potentiellt ger den bästa balansen mellan onkologisk kontroll och biverkningar av radikal terapi. FT förlitar sig på uppfattningen att indexlesionen kan identifieras med mpMRI och lokaliseras för intervention. Även om det inte finns några långsiktiga data om säkerheten och det onkologiska resultatet av FT, verkar FT vältolereras och associeras med betydligt mindre sjuklighet än behandling med hela körteln. På vår institution tillåter in-bore fokal laserablationsprogram (MRgFLT) patienter med ett enda ställe av csPCa att behandlas medan HIFU-programmet i borrningen tillåter inkludering av patienter med upp till 2 platser av csPCa bekräftade på MR-TRUS fusionsbiopsi .

En av de största riskerna med en strategi för FT i PCa är urvalsfel. Även om data är knappa, upptäcktes kvarvarande eller okänd cancer vid uppföljningsbiopsi hos 22-50 % av patienterna från två separata små serier, inklusive cancer i delar av prostatan som inte uppskattades före intervention. Även om det är osäkert hur många av dessa som är csPCa, belyser detta de potentiella begränsningarna av nuvarande upparbetningsalgoritmer för patienter som övervägs för FT. Eftersom endast ett erkänt indextumörställe är inriktat på, är detektion av ytterligare csPCa-ställen av avgörande betydelse för lämpligt patientval och terapiframgång.

Molekylär avbildning i PCa:

Det finns brister i nuvarande upparbetning av patienter med klinisk misstanke om PCa, inklusive signifikant falskt negativ frekvens av TRUS-biopsier och mpMR. Minst 1 av 5 patienter i ett aktivt övervakningsprogram som tros ha lågrisksjukdom baserat på biopsier visar sig ha ogynnsamma egenskaper på kirurgisk patologi. Eftersom specifik patienthantering är baserad på noggrann riskstratifiering finns det ett kliniskt behov av ytterligare verktyg för att förbättra identifiering och karakterisering av csPCa. Det har varit ett ökande intresse för molekylär avbildning inom PCa de senaste åren. De vanligaste radiofarmaka som används inkluderar kolin (11C-kolin/18F-fluorokolin) och 68Ga-PSMA.

PSMA, ett transmembranprotein av typ II, uttrycks i normalt prostataepitel och uttrycks starkt i ~90% primär PCa och metastaser. 68Ga-PSMA-HBED-CC, den vanligaste PSMA PET-radiofarmaceutiken som hittills bedömts, har visat hög känslighet för att upptäcka återkommande sjukdom. Nyligen utvecklade 18F-märkta PSMA-föreningar (t.ex. 18F-DCFPyL) erbjuder flera tekniska fördelar jämfört med 68Ga inklusive hög bildstatistik och högre bildupplösning. Inledande prekliniska studier har visat gynnsam vävnadsbindning och den första kliniska undersökningen på 9 patienter har visat mycket höga nivåer av upptag i primära tumörer och metastaser med ytterligare pilotdata som tyder på ytterligare metastaser identifierade hos >20 % av patienterna jämfört med 68Ga-PSMA.

Nyligen introducerade hybrid PET/MR-skannrar möjliggör samtidig insamling av MR- och PET-data, med fördelarna med MR och molekylär avbildning. Nya data visar att PET/MR är potentiellt robusta för bedömning av onkologiska indikationer, särskilt de som är bättre åtgärdade med MR som PCa. En nyligen publicerad studie på 68Ga-PSMA PET/MR hos patienter med medelhög risk har visat att mpMR, PET och PET/MR hade en känslighet på 66%, 92% respektive 98% vid lokalisering av Pca. PSMA-PET kan också hjälpa till att karakterisera tvetydiga lesioner på mpMR (PI-RAD v.2 poäng 3) och kan underlätta riktade fusionsbiopsier av lesioner som inte setts på MR.