Rilevazione di cancro alla prostata clinicamente significativo con 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Panoramica del cancro alla prostata:

Il cancro alla prostata (PCa) è la terza principale causa di morte per cancro negli uomini e costituisce quasi 1/4 di tutti i nuovi tumori del cancro negli uomini. Sebbene il PCa sia prevalente, il rischio di PCa clinico o fatale in un uomo di 50 anni è stimato rispettivamente solo al 10% e al 3%. PSA < 10 ng/ml, punteggio di Gleason (=GS) 3+3, cT1c). La gestione dipende dal grado, dalle dimensioni e dallo stadio del tumore e dai parametri clinici (ad es. aspettativa di vita) e può variare dalla sorveglianza attiva alla terapia radicale, incluso il trattamento definitivo dell'intera ghiandola (prostatectomia radicale o radioterapia). Sebbene la terapia radicale dell'intera ghiandola sia efficace dal punto di vista oncologico, può essere associata a significativi effetti collaterali. Un approccio più conservativo in pazienti selezionati può essere l'arruolamento in un programma di sorveglianza attiva. Il concetto alla base di questo approccio è che il PCa di piccolo volume e di basso grado può avere un decorso indolente e potrebbe non progredire verso un significato biologico in assenza di trattamento durante la vita del paziente.

Workup convenzionale di pazienti con sospetto clinico di PCa:

Biopsie guidate da ecografia transrettale (TRUS): l'attuale valutazione dei pazienti con sospetto clinico di PCa include biopsie sistematiche guidate da TRUS. Questi sono associati a un tasso di falsi negativi relativamente alto, soprattutto per le aree di difficile accesso per la biopsia, con csPCa mancato in circa 1 paziente su 4. Inoltre, esiste solo una correlazione del 50% circa tra biopsia ottenuta GS e patologia finale a RP, con aggiornamento in più di 1 caso su 3. Ciò può portare a una stratificazione del rischio imprecisa e a una selezione inappropriata della terapia.

Ruolo della biopsia multiparametrica-MR e MR-Ultrasound Fusion Biopsy:

Negli ultimi anni, la RM multiparametrica (mpMR) è stata incorporata nel workup dei pazienti con sospetta PCa. L'imaging pesato in T2 (T2WI) in combinazione con l'imaging pesato in diffusione (DWI) e il contrasto dinamico potenziato (DCE)-RM si sono dimostrati promettenti nel rilevamento, nella stadiazione locale e nella stratificazione del rischio di PCa, con una sensibilità e specificità riportate di 0,74 e 0,88, rispettivamente. La risonanza magnetica della prostata viene interpretata utilizzando una scala di punteggio a 5 punti (PI-RADS - Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), con una sensibilità e specificità complessive del 77,0% e 71,4%, rispettivamente, per il rilevamento di csPCa utilizzando PI-RADS-v2 . L'uso della biopsia mirata alla fusione MR-US per le lesioni rilevate da mpMR migliora il rilevamento di csPCa rispetto alla biopsia standard (mediana: 9,1%) e migliora la correlazione tra il grado del tumore derivato dalla biopsia e quello chirurgico.

Terapia di ablazione focale:

Negli ultimi anni, gli studi hanno valutato varie terapie ablative focali (FT) come gestione alternativa per pazienti selezionati con rischio basso/intermedio, malattia confinata all'organo. FT per PCa comporta vari gradi di ablazione ghiandolare subtotale predefinita utilizzando una miriade di fonti di energia ablativa, ad esempio ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) o ablazione laser. L'obiettivo comune di tutti questi metodi è l'ablazione del tumore con intento curativo riducendo al minimo la morbilità, fornendo così potenzialmente il miglior equilibrio tra controllo oncologico ed effetti collaterali della terapia radicale. FT si basa sull'idea che la lesione indice possa essere identificata mediante mpMRI e localizzata per l'intervento. Sebbene non esistano dati a lungo termine sulla sicurezza e sull'esito oncologico della FT, la FT sembra ben tollerata e associata a una morbilità significativamente inferiore rispetto al trattamento dell'intera ghiandola. Presso la nostra istituzione, il programma di ablazione laser focale interna (MRgFLT) consente di trattare i pazienti con un singolo sito di csPCa mentre il programma HIFU interno consente l'inclusione di pazienti con un massimo di 2 siti di csPCa confermati sulla biopsia di fusione MR-TRUS .

Uno dei principali rischi con una strategia di FT in PCa è il fallimento della selezione. Sebbene i dati siano scarsi, il cancro residuo o non riconosciuto è stato rilevato alla biopsia di follow-up nel 22-50% dei pazienti di due piccole serie separate, compresi tumori in porzioni della prostata non apprezzate prima dell'intervento. Sebbene non sia chiaro quanti di questi siano csPCa, ciò evidenzia i potenziali limiti degli attuali algoritmi di elaborazione per i pazienti considerati per FT. Poiché viene preso di mira solo il sito del tumore indice riconosciuto, il rilevamento di qualsiasi ulteriore sito di csPCa è fondamentale per un'adeguata selezione dei pazienti e per il successo della terapia.

Imaging molecolare in PCa:

Ci sono carenze nell'attuale valutazione dei pazienti con sospetto clinico di PCa, incluso un tasso significativo di falsi negativi di biopsie TRUS e mpMR. Almeno 1 paziente su 5 nel programma di sorveglianza attiva che si ritiene abbia una malattia a basso rischio sulla base delle biopsie, risulta avere caratteristiche sfavorevoli sulla patologia chirurgica. Poiché la gestione specifica del paziente si basa su un'accurata stratificazione del rischio, vi è la necessità clinica di ulteriori strumenti per migliorare l'identificazione e la caratterizzazione del csPCa. Negli ultimi anni c'è stato un crescente interesse per l'imaging molecolare nel PCa. I radiofarmaci più comunemente utilizzati includono la colina (11C-Colina/18F-Fluorocolina) e il 68Ga-PSMA.

La PSMA, una proteina transmembrana di tipo II, è espressa nell'epitelio prostatico normale e altamente espressa in circa il 90% di PCa primario e metastasi. 68Ga-PSMA-HBED-CC, il più comune radiofarmaco PSMA PET valutato fino ad oggi, ha mostrato un'elevata sensibilità nel rilevare la malattia ricorrente. Composti PSMA marcati con 18F recentemente sviluppati (ad es. 18F-DCFPyL) offrono numerosi vantaggi tecnici rispetto a 68Ga, tra cui un'elevata statistica di imaging e una risoluzione dell'immagine più elevata. Gli studi preclinici iniziali hanno mostrato un legame tissutale favorevole e la prima indagine clinica su 9 pazienti ha mostrato livelli molto elevati di assorbimento nei tumori primari e nelle metastasi con ulteriori dati pilota che suggeriscono ulteriori metastasi identificate in> 20% dei pazienti rispetto a 68Ga-PSMA.

Gli scanner ibridi PET/MR introdotti di recente consentono l'acquisizione simultanea di dati RM e PET, incorporando i vantaggi della RM e dell'imaging molecolare. I dati emergenti mostrano che la PET/RM è potenzialmente robusta per la valutazione delle indicazioni oncologiche, in particolare quelle che sono meglio affrontate con la RM come la PCa. Uno studio recentemente pubblicato su 68Ga-PSMA PET/MR in pazienti a rischio intermedio-alto ha mostrato che mpMR, PET e PET/MR avevano una sensibilità del 66%, 92% e 98%, rispettivamente nella localizzazione della Pca. PSMA-PET può anche aiutare a caratterizzare lesioni equivoche su mpMR (punteggio PI-RAD v.2 3) e può facilitare biopsie di fusione mirate di lesioni non visibili su MR.