Påvisning af klinisk signifikant prostatakræft med 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Oversigt over prostatacancer:

Prostatacancer (PCa) er den 3. hyppigste dødsårsag af kræft hos mænd og udgør næsten 1/4 af alle nye kræftformer hos mænd. Selvom PCa er udbredt, er risikoen for klinisk eller dødelig PCa hos en 50-årig mand estimeret til kun henholdsvis 10 % og 3 %. I øjeblikket er over 2/3 af mænd diagnosticeret med PCa diagnosticeret med organbegrænset sygdom med lav risiko ( PSA < 10 ng/ml, Gleason score (=GS) 3+3, cT1c). Behandlingen afhænger af tumorgrad, størrelse og stadium og kliniske parametre (f. forventet levetid) og kan variere fra aktiv overvågning til radikal terapi, herunder endelig behandling af hele kirtlen (radikal prostatektomi (RP) eller strålebehandling). Selvom radikal helkirtelterapi er effektiv fra et onkologisk synspunkt, kan det være forbundet med betydelige bivirkninger. En mere konservativ tilgang hos udvalgte patienter kan være tilmelding til et aktivt overvågningsprogram. Konceptet bag denne tilgang er, at lille volumen, lavgradig PCa kan have et indolent forløb og muligvis ikke udvikler sig til biologisk betydning i fravær af behandling i patientens levetid.

Konventionel undersøgelse af patienter med klinisk mistanke om PCa:

Transrectal ultralyd (TRUS)-guidede biopsier: Aktuel undersøgelse af patienter med klinisk mistanke om PCa omfatter TRUS-guidede systematiske biopsier. Disse er forbundet med en relativt høj falsk negativ rate, især for områder, der er svært tilgængelige for biopsi, med csPCa savnet hos ca. 1 ud af 4 patienter. Endvidere er der kun ~50% korrelation mellem biopsi opnået GS og endelig patologi ved RP, med opgradering i mere end 1 ud af 3 tilfælde. Dette kan føre til unøjagtig risikostratificering og uhensigtsmæssig valg af terapi.

Rolle af multiparametrisk-MR og MR-ultralyd fusionsbiopsi:

I de senere år er multiparametrisk MR (mpMR) blevet indarbejdet i behandlingen af ​​patienter med mistænkt PCa. T2-vægtet billeddannelse (T2WI) i kombination med diffusionsvægtet billeddannelse (DWI) og dynamisk kontrastforstærket (DCE)-MR har vist lovende i detektion, lokal stadieinddeling og risikostratificering af PCa, med en rapporteret sensitivitet og specificitet på 0,74 & 0,88 hhv. Prostata MR fortolkes ved hjælp af en 5-punkts scoringsskala (PI-RADS - Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), med en samlet sensitivitet og specificitet på henholdsvis 77,0 % og 71,4 % til påvisning af csPCa ved hjælp af PI-RADS-v2 . Brug af MR-US-fusionsmålrettet biopsi til mpMR-detekterede læsioner forbedrer påvisning af csPCa sammenlignet med standardbiopsi (median: 9,1%) og forbedrer korrelationen mellem biopsi-afledt og kirurgisk tumorgrad.

Fokal ablationsterapi:

I de seneste år har forsøg evalueret forskellige fokale ablative terapier (FT) som alternativ behandling for udvalgte patienter med lav/mellem risiko, organ-begrænset sygdom. FT for PCa involverer varierende grader af foruddefineret subtotal kirtelablation ved hjælp af et utal af ablative energikilder, f.eks. højintensitetsfokuseret ultralyd (HIFU) eller laserablation. Det fælles formål med alle disse metoder er tumorablation med kurativ hensigt, samtidig med at morbiditet minimeres, hvilket potentielt giver den bedste balance mellem onkologisk kontrol og bivirkninger ved radikal terapi. FT er afhængig af den opfattelse, at indekslæsionen kan identificeres ved mpMRI og lokaliseres til intervention. Selvom der ikke eksisterer langtidsdata om sikkerheden og det onkologiske resultat af FT, synes FT at være veltolereret og forbundet med signifikant mindre sygelighed end behandling med hele kirtlen. På vores institution tillader in-bore fokal laserablationsprogram (MRgFLT) patienter med et enkelt sted af csPCa at blive behandlet, mens in-bore HIFU-programmet tillader inklusion af patienter med op til 2 steder af csPCa bekræftet på MR-TRUS fusionsbiopsi .

En af de største risici ved en strategi med FT i PCa er udvælgelsesfejl. Selvom data er sparsomme, blev resterende eller uerkendt cancer påvist ved opfølgningsbiopsi hos 22-50 % af patienterne fra to separate små serier, inklusive cancer i dele af prostata, der ikke blev påskønnet før intervention. Selvom det er usikkert, hvor mange af disse er csPCa, fremhæver dette de potentielle begrænsninger af nuværende oparbejdningsalgoritmer for patienter, der overvejes til FT. Da kun genkendt indekstumorsted er målrettet, er detektion af ethvert yderligere sted for csPCa altafgørende for passende patientvalg og terapisucces.

Molekylær billeddannelse i PCa:

Der er mangler ved den nuværende oparbejdning af patienter med klinisk mistanke om PCa, herunder signifikant falsk negativ rate af TRUS-biopsier og mpMR. Mindst 1 ud af 5 patienter i aktivt overvågningsprogram, der menes at have lavrisikosygdom baseret på biopsier, viser sig at have ugunstige træk ved kirurgisk patologi. Da specifik patienthåndtering er baseret på nøjagtig risikostratificering, er der et klinisk behov for yderligere værktøjer til at forbedre identifikation og karakterisering af csPCa. Der har været stigende interesse for molekylær billeddannelse i PCa i de seneste år. De mest almindelige radiofarmaceutiske lægemidler omfatter cholin (11C-Cholin/18F-Fluorocholin) og 68Ga-PSMA.

PSMA, et type II transmembranprotein, udtrykkes i normalt prostataepitel og udtrykkes højt i ~90% primær PCa og metastaser. 68Ga-PSMA-HBED-CC, det mest almindelige PSMA PET-radiofarmaceutikum, der er vurderet til dato, har vist høj følsomhed ved påvisning af tilbagevendende sygdom. Nyligt udviklede 18F-mærkede PSMA-forbindelser (f.eks. 18F-DCFPyL) tilbyder flere tekniske fordele i forhold til 68Ga, herunder høj billedstatistik og højere billedopløsning. Indledende prækliniske undersøgelser har vist gunstig vævsbinding, og den første kliniske undersøgelse i 9 patienter har vist meget høje niveauer af optagelse i primære tumorer og metastaser med yderligere pilotdata, der tyder på yderligere metastaser identificeret hos >20 % af patienterne sammenlignet med 68Ga-PSMA.

Nyligt introducerede hybrid PET/MR-scannere tillader samtidig indsamling af MR- og PET-data, inkorporerer fordelene ved MR og molekylær billeddannelse. Nye data viser, at PET/MR er potentielt robust til vurdering af onkologiske indikationer, især dem, der er bedre behandlet med MR, såsom PCa. Et nyligt offentliggjort forsøg med 68Ga-PSMA PET/MR hos patienter med mellemhøj risiko har vist, at mpMR, PET og PET/MR havde en sensitivitet på henholdsvis 66%, 92% og 98% ved lokalisering af Pca. PSMA-PET kan også hjælpe med at karakterisere tvetydige læsioner på mpMR (PI-RAD v.2 score 3) og kan lette målrettede fusionsbiopsier af læsioner, der ikke er set på MR.