Detección de cáncer de próstata clínicamente significativo con 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Descripción general del cáncer de próstata:

El cáncer de próstata (CaP) es la tercera causa principal de muerte por cáncer en los hombres y constituye casi 1/4 de todos los cánceres nuevos en hombres. Aunque el CaP es prevalente, el riesgo de CaP clínico o fatal en un hombre de 50 años se estima en solo el 10 % y el 3 %, respectivamente. PSA < 10 ng/ml, puntuación de Gleason (=GS) 3+3, cT1c). El manejo depende del grado, tamaño y estadio del tumor y de los parámetros clínicos (p. esperanza de vida) y puede ir desde la vigilancia activa hasta la terapia radical, incluido el tratamiento definitivo de toda la glándula (prostatectomía radical [PR] o radioterapia). Aunque la terapia radical de toda la glándula es efectiva desde un punto de vista oncológico, puede estar asociada con efectos secundarios significativos. Un enfoque más conservador en pacientes seleccionados puede ser la inscripción en un programa de vigilancia activa. El concepto detrás de este enfoque es que el CaP de bajo grado y volumen pequeño puede tener un curso indolente y puede no progresar a un significado biológico en ausencia de tratamiento durante la vida del paciente.

Estudio convencional de pacientes con sospecha clínica de CaP:

Biopsias guiadas por ultrasonido transrectal (TRUS): el estudio actual de pacientes con sospecha clínica de CaP incluye biopsias sistemáticas guiadas por TRUS. Estos están asociados con una tasa de falsos negativos relativamente alta, especialmente para áreas de difícil acceso para la biopsia, con csPCa perdido en aproximadamente 1 de 4 pacientes. Además, solo existe una correlación de ~50% entre la biopsia obtenida en la GS y la patología final en la PR, con mejora en más de 1 de cada 3 casos. Esto puede conducir a una estratificación de riesgo inexacta y a una selección inadecuada de la terapia.

Papel de la biopsia de fusión multiparamétrica-MR y MR-Ultrasonido:

En los últimos años se ha incorporado la RM multiparamétrica (mpMR) en el estudio de pacientes con sospecha de CaP. Las imágenes ponderadas en T2 (T2WI) en combinación con las imágenes ponderadas por difusión (DWI) y la RM mejorada con contraste dinámico (DCE) se han mostrado prometedoras en la detección, la estadificación local y la estratificación del riesgo del CaP, con una sensibilidad y especificidad informadas de 0,74 y 0,88, respectivamente. La RM de próstata se interpreta utilizando una escala de puntuación de 5 puntos (PI-RADS - Sistema de datos de archivo de informes e imágenes de próstata), con una sensibilidad y especificidad generales del 77,0 % y el 71,4 %, respectivamente, para la detección de csPCa mediante PI-RADS-v2 . El uso de la biopsia dirigida por fusión MR-US para las lesiones detectadas por mpMR mejora la detección de csPCa en comparación con la biopsia estándar (mediana: 9,1 %) y mejora la correlación del grado tumoral quirúrgico y derivado de la biopsia.

Terapia de ablación focal:

En los últimos años, los ensayos han evaluado varias terapias ablativas focales (FT) como tratamiento alternativo para pacientes seleccionados con enfermedad confinada al órgano de riesgo bajo o intermedio. FT para PCa implica diversos grados de ablación glandular subtotal predefinida utilizando una gran variedad de fuentes de energía ablativa, por ejemplo, ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) o ablación con láser. El objetivo común de todos estos métodos es la ablación del tumor con intención curativa y al mismo tiempo minimizar la morbilidad, proporcionando así potencialmente el mejor equilibrio entre el control oncológico y los efectos secundarios de la terapia radical. FT se basa en la noción de que la lesión índice puede identificarse mediante mpMRI y localizarse para la intervención. Aunque no existen datos a largo plazo sobre la seguridad y el resultado oncológico de la FT, parece que la FT se tolera bien y se asocia con una morbilidad significativamente menor que el tratamiento de toda la glándula. En nuestra institución, el programa de ablación con láser focal en el orificio (MRgFLT) permite tratar a los pacientes con un solo sitio de csPCa, mientras que el programa HIFU en el orificio permite la inclusión de pacientes con hasta 2 sitios de csPCa confirmados en la biopsia de fusión MR-TRUS .

Uno de los principales riesgos de una estrategia de FT en CaP es el fallo de selección. Aunque los datos son escasos, se detectó cáncer residual o no reconocido en la biopsia de seguimiento en el 22-50 % de los pacientes de dos series pequeñas separadas, incluidos los cánceres en partes de la próstata que no se detectaron antes de la intervención. Aunque no se sabe cuántos de estos son csPCa, esto destaca las limitaciones potenciales de los algoritmos de evaluación actuales para pacientes considerados para FT. Como solo se apunta al sitio del tumor índice reconocido, la detección de cualquier otro sitio de csPCa es fundamental para la selección adecuada del paciente y el éxito de la terapia.

Imágenes moleculares en CaP:

Hay deficiencias en el estudio actual de pacientes con sospecha clínica de CaP, incluida una tasa significativa de falsos negativos de biopsias por TRUS y mpMR. Al menos 1 de cada 5 pacientes en el programa de vigilancia activa que se cree que tienen enfermedad de bajo riesgo según las biopsias, resulta tener características desfavorables en la patología quirúrgica. Dado que el manejo de pacientes específicos se basa en una estratificación precisa del riesgo, existe una necesidad clínica de contar con más herramientas para mejorar la identificación y caracterización del csPCa. Ha habido un interés creciente en la imagen molecular en CaP en los últimos años. Los radiofármacos más comunes utilizados incluyen colina (11C-Choline/ 18F-Fluorocholine) y 68Ga-PSMA.

El PSMA, una proteína transmembrana de tipo II, se expresa en el epitelio prostático normal y se expresa mucho en ~90 % del CaP primario y metástasis. 68Ga-PSMA-HBED-CC, el radiofármaco PET de PSMA más común evaluado hasta la fecha, ha mostrado una alta sensibilidad en la detección de enfermedad recurrente. Compuestos de PSMA marcados con 18F desarrollados recientemente (p. 18F-DCFPyL) ofrecen varias ventajas técnicas sobre 68Ga, incluida una alta estadística de imagen y una mayor resolución de imagen. Los estudios preclínicos iniciales han mostrado una unión tisular favorable y la primera investigación clínica en 9 pacientes ha mostrado niveles muy altos de captación en tumores primarios y metástasis con datos piloto adicionales que sugieren metástasis adicionales identificadas en >20 % de los pacientes en comparación con 68Ga-PSMA.

Los escáneres PET/MR híbridos introducidos recientemente permiten la adquisición simultánea de datos de MR y PET, incorporando las ventajas de la MR y la imagenología molecular. Los datos emergentes muestran que la PET/RM es potencialmente sólida para la evaluación de indicaciones oncológicas, en particular aquellas que se abordan mejor con RM, como CaP. Un ensayo publicado recientemente sobre PET/RM con 68Ga-PSMA en pacientes de riesgo intermedio-alto ha demostrado que la RMmp, la PET y la PET/RM tienen una sensibilidad del 66, el 92 y el 98%, respectivamente, para localizar CaP. PSMA-PET también puede ayudar a caracterizar lesiones equívocas en mpMR (PI-RAD v.2 puntuación 3) y puede facilitar las biopsias de fusión dirigidas de lesiones que no se ven en MR.