Påvisning av klinisk signifikant prostatakreft med 18F-DCFPyL PET/MR (PSMA-DOCS)

Oversikt over prostatakreft:

Prostatakreft (PCa) er den tredje ledende dødsårsaken til kreft hos menn og utgjør nesten 1/4 av alle nye krefttilfeller hos menn. Selv om PCa er utbredt, er risikoen for klinisk eller dødelig PCa hos en 50 år gammel mann estimert til kun henholdsvis 10 % og 3 %. For tiden er over 2/3 av mennene diagnostisert med PCa diagnostisert med organbegrenset sykdom med lav risiko ( PSA < 10 ng/ml, Gleason score (=GS) 3+3, cT1c). Behandlingen er avhengig av tumorgrad, størrelse og stadium og kliniske parametere (f. forventet levetid) og kan variere fra aktiv overvåking til radikal terapi inkludert definitiv behandling av hele kjertelen (radikal prostatektomi (RP) eller strålebehandling). Selv om radikal helkjertelterapi er effektiv fra et onkologisk synspunkt, kan det være forbundet med betydelige bivirkninger. En mer konservativ tilnærming hos utvalgte pasienter kan være innmelding til et aktivt overvåkingsprogram. Konseptet bak denne tilnærmingen er at lite volum, lavgradig PCa kan ha et indolent forløp og kanskje ikke utvikle seg til biologisk betydning i fravær av behandling i pasientens levetid.

Konvensjonell oppfølging av pasienter med klinisk mistanke om PCa:

Transrektal ultralyd (TRUS)-guidede biopsier: Gjeldende oppfølging av pasienter med klinisk mistanke om PCa inkluderer TRUS-veiledede systematiske biopsier. Disse er assosiert med en relativt høy falsk negativ rate, spesielt for områder som er vanskelig tilgjengelige for biopsi, med csPCa savnet hos omtrent 1 av 4 pasienter. Videre er det kun ~50 % korrelasjon mellom biopsi oppnådd GS og endelig patologi ved RP, med oppgradering i mer enn 1 av 3 tilfeller. Dette kan føre til unøyaktig risikostratifisering og upassende valg av terapi.

Rollen til multiparametrisk MR- og MR-ultralydfusjonsbiopsi:

I løpet av de siste årene har multiparametrisk MR (mpMR) blitt inkorporert i arbeidet med pasienter med mistenkt PCa. T2-vektet bildebehandling (T2WI) i kombinasjon med diffusjonsvektet bildebehandling (DWI) og dynamisk kontrastforsterket (DCE)-MR har vist lovende i deteksjon, lokal iscenesettelse og risikostratifisering av PCa, med en rapportert sensitivitet og spesifisitet på 0,74 & 0,88, henholdsvis. Prostata MR tolkes ved hjelp av en 5-punkts skåringsskala (PI-RADS - Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), med en samlet sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 77,0 % og 71,4 % for deteksjon av csPCa ved bruk av PI-RADS-v2 . Bruk av MR-US-fusjonsmålrettet biopsi for mpMR-detekterte lesjoner forbedrer deteksjonen av csPCa sammenlignet med standardbiopsi (median: 9,1%) og forbedrer korrelasjonen mellom biopsi-avledet og kirurgisk tumorgrad.

Fokal ablasjonsterapi:

I de siste årene har studier evaluert ulike fokale ablative terapier (FT) som alternativ behandling for utvalgte pasienter med lav/middels risiko, organbegrenset sykdom. FT for PCa involverer varierende grader av forhåndsdefinert subtotal kjertelablasjon ved bruk av en myriade av ablative energikilder, for eksempel høyintensitetsfokusert ultralyd (HIFU), eller laserablasjon. Det felles målet med alle disse metodene er kurativ siktet tumorablasjon samtidig som sykelighet minimeres, og dermed potensielt gi den beste balansen mellom onkologisk kontroll og bivirkninger av radikal terapi. FT er avhengig av forestillingen om at indekslesjonen kan identifiseres ved mpMRI, og lokaliseres for intervensjon. Selv om det ikke finnes langtidsdata om sikkerhet og onkologisk utfall av FT, virker FT godt tolerert og assosiert med betydelig mindre sykelighet enn behandling med hele kjertelen. Ved vår institusjon tillater in-bore fokal laserablasjonsprogram (MRgFLT) pasienter med et enkelt sted for csPCa å bli behandlet, mens in-bore HIFU-programmet tillater inkludering av pasienter med opptil 2 steder med csPCa bekreftet på MR-TRUS fusjonsbiopsi .

En av hovedrisikoene med en strategi for FT i PCa er seleksjonssvikt. Selv om data er knappe, ble gjenværende eller ukjent kreft oppdaget ved oppfølgingsbiopsi hos 22-50 % av pasientene fra to separate små serier, inkludert kreft i deler av prostata som ikke ble verdsatt før intervensjon. Selv om det er usikkert hvor mange av disse som er csPCa, fremhever dette de potensielle begrensningene til gjeldende opparbeidingsalgoritmer for pasienter som vurderes for FT. Ettersom kun anerkjent indekstumorsted er målrettet, er deteksjon av ethvert ytterligere sted for csPCa avgjørende for passende pasientvalg og terapisuksess.

Molekylær avbildning i PCa:

Det er mangler ved nåværende oppfølging av pasienter med klinisk mistanke om PCa, inkludert signifikant falsk negativ rate av TRUS-biopsier og mpMR. Minst 1 av 5 pasienter i aktivt overvåkingsprogram som antas å ha lavrisikosykdom basert på biopsier, viser seg å ha ugunstige egenskaper på kirurgisk patologi. Siden spesifikk pasientbehandling er basert på nøyaktig risikostratifisering, er det et klinisk behov for ytterligere verktøy for å forbedre identifisering og karakterisering av csPCa. Det har vært økende interesse for molekylær avbildning i PCa de siste årene. De vanligste radiofarmaka som brukes inkluderer kolin (11C-Cholin/18F-Fluorocholine) og 68Ga-PSMA.

PSMA, et type II transmembranprotein, er uttrykt i normalt prostataepitel og sterkt uttrykt i ~90% primær PCa og metastaser. 68Ga-PSMA-HBED-CC, det mest vanlige PSMA PET-radiofarmaka som er vurdert til dags dato, har vist høy sensitivitet for å oppdage tilbakevendende sykdom. Nylig utviklet 18F-merkede PSMA-forbindelser (f.eks. 18F-DCFPyL) tilbyr flere tekniske fordeler fremfor 68Ga, inkludert høy bildestatistikk og høyere bildeoppløsning. Innledende prekliniske studier har vist gunstig vevsbinding og den første kliniske undersøkelsen hos 9 pasienter har vist svært høye nivåer av opptak i primære svulster og metastaser med ytterligere pilotdata som tyder på ytterligere metastaser identifisert hos >20 % av pasientene sammenlignet med 68Ga-PSMA.

Nylig introduserte hybride PET/MR-skannere tillater samtidig innhenting av MR- og PET-data, med fordelene med MR og molekylær avbildning. Nye data viser at PET/MR er potensielt robust for vurdering av onkologiske indikasjoner, spesielt de som er bedre adressert med MR som PCa. En nylig publisert studie på 68Ga-PSMA PET/MR hos pasienter med middels høy risiko har vist at mpMR, PET og PET/MR hadde en sensitivitet på henholdsvis 66 %, 92 % og 98 % ved lokalisering av Pca. PSMA-PET kan også bidra til å karakterisere tvetydige lesjoner på mpMR (PI-RAD v.2 score 3) og kan lette målrettede fusjonsbiopsier av lesjoner som ikke er sett på MR.