Effet à long terme de la stimulation du cortex moteur chez les patients souffrant de douleur neuropathique chronique (MCSNL)

2.1 Protocole d'étude En 2003, un protocole d'étude observationnelle a été mis en place dans les centres médicaux universitaires de Nijmegen et Groningen, aux Pays-Bas, afin d'étudier les effets du MCS chez des patients souffrant de douleurs neuropathiques chroniques. Les patients ont été inclus entre 2005 et 2013 lorsqu'ils souffraient de douleurs chroniques réfractaires et rapportaient des niveaux élevés de douleur (EVA > 5, mesurée trois fois par jour pendant quatre jours) et lorsque la douleur neuropathique chronique s'était révélée réfractaire. Par ailleurs, les techniques d'imagerie radiographique réalisées moins de trois ans avant l'inclusion pour l'implantation de MCS doivent montrer un éventuel conflit pouvant contribuer à la douleur. Une approche multidisciplinaire par les anesthésistes-douleurs, les neurochirurgiens et les psychologues cliniciens a été choisie pour la sélection des patients. Les patients souffrant de problèmes psychologiques graves et actuels (par exemple, dépression, anxiété élevée) ou de toxicomanie ont été exclus. D'autres critères d'exclusion étaient l'utilisation d'anticoagulants thérapeutiques, des troubles cognitifs et/ou psychiatriques dans les antécédents médicaux, des douleurs nociceptives, une espérance de vie inférieure à 3 ans due à d'autres maladies (p. ex. cancer), des contre-indications à l'anesthésie générale (p. ex. , maladies cardio-pulmonaires sévères), troubles convulsifs et présence d'autres systèmes de neuromodulation. Tous les patients ont bénéficié d'une mesure préopératoire du potentiel somatosensoriel évoqué (SSEP) pour déterminer l'intégrité du système somatosensoriel afin de faciliter le suivi neurophysiologique peropératoire. Une IRM a permis de déterminer les éventuelles contre-indications anatomiques (atrophie cérébrale, structures pathologiques) au geste opératoire. Tous les patients présentés dans cette étude ont eu un suivi de trois ans.

2.2 Technique opératoire L'IRMf préopératoire a été fusionnée avec l'IRM de neuronavigation. À cette fin, une technique de rendu de la surface du cortex a été réalisée à l'aide du logiciel Stealthviz (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, États-Unis) pour visualiser les zones corticales et déterminer le sillon central et le cortex moteur, qui ont ensuite été marqués sur la peau en utilisant la neuronavigation. . Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale sans relâchement musculaire. Une petite craniotomie (environ 4 × 4 cm) a été réalisée sur le sillon central. Une électrode a été placée perpendiculairement au sillon central dans l'espace épidural (Spécifier, modèle 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Un potentiel évoqué somatosensoriel d'inversion de phase a été utilisé pour confirmer la position du sillon central, puis une stimulation corticale a été effectuée pour cartographier les aires motrices fonctionnelles. Après identification de la cible optimale, l'électrode a été suturée à la dure-mère. Après le placement de l'électrode, l'électrode a été tunnelisée sous-cutanée et connectée à un générateur d'impulsions intériorisé (IPG) (Medtronic Versitrel et plus tard Prime Advanced) qui a été implanté dans l'espace sous-clavier ou dans une poche abdominale sous-cutanée.

2.3 Analyse des données Un chercheur indépendant, qui ne connaissait pas les conditions de stimulation, a examiné les dossiers des patients dans cette étude observationnelle. Seuls les patients qui ont été traités conformément au protocole de traitement susmentionné et avec un suivi minimal de trois ans chez qui l'effet du MCS, la survenue de complications, la prise quotidienne de médicaments et le changement de la qualité de vie étaient complets, ont été analysés.

2.4 Déclaration éthique et enregistrement de l'essai clinique Cette étude observationnelle a été réalisée sous l'approbation du comité d'éthique médicale de la région Arnhem-Nimègue. Tous les patients, après une information préopératoire approfondie, ont donné un consentement éclairé écrit en raison de la nature expérimentale de ce traitement à ce moment-là. Cet essai clinique n'a pas été enregistré en 2003 car, aux Pays-Bas, le MCS n'était pas une méthode expérimentale à ce moment-là. Les auteurs confirment que tous les essais en cours et connexes pour cette intervention sont enregistrés

2.5 Évaluation La douleur est un phénomène complexe, subjectif et multidimensionnel qui est difficile à mesurer uniquement par des scores de douleur unidimensionnels. Outre l'échelle visuelle analogique (EVA), la prise d'analgésiques est considérée comme un outil valable pour mesurer le soulagement de la douleur. L'ajout de la prise d'analgésiques comme paramètre de résultat pourrait fournir une évaluation plus réaliste des avantages à long terme du MCS. Quatre variables de résultat ont été examinées : 1) le degré de soulagement de la douleur, mesuré par la différence moyenne entre le score EVA préopératoire et le score EVA pendant le suivi (1 mois, 6 mois, 1 an et 3 ans après l'implantation de les électrodes MCS); 2) le changement du régime médicamenteux de tous les patients par jour ; 3) événements indésirables (infection, saignement, retrait du matériel, convulsions temporaires et dysfonctionnement de la batterie) ; et 4) la corrélation entre les paramètres de stimulation et le soulagement de la douleur par patient. Le soulagement de la douleur a été divisé en trois catégories. Un bon soulagement de la douleur, niveau 1, a été défini comme une réduction de l'EVA de 70 à 100 %. La réduction de la douleur selon une variation des scores EVA entre 40 % et 69 % était définie comme satisfaisante (niveau 2), tandis qu'un soulagement minimal de la douleur était défini comme une réduction ≤ 40 % des scores EVA. Un soulagement efficace de la douleur a été défini comme une réduction ≥ 40 % de la douleur (niveaux 1 et 2). L'utilisation de médicaments a été surveillée à l'aide du dossier électronique du patient au cours du suivi. L'échelle de quantification des médicaments (MQS) a été utilisée afin de quantifier l'utilisation des médicaments et a été calculée pour chaque médicament en multipliant les niveaux de dosage par leur poids de détriment respectif. Les niveaux de dosage (0-6) étaient basés sur la plage de dosage quotidienne recommandée telle que décrite par Masters Steedman et al. Ces scores sont additionnés pour fournir un indice quantitatif de l'apport total en médicaments adapté à l'analyse statistique. La survenue de complications a également été documentée. Outre les complications biologiques (ex. saignement, infection), le retrait du matériel dû à un effet minime a également été évalué. Pour déterminer s'il y avait une corrélation entre les paramètres de stimulation utilisés et le soulagement de la douleur, les paramètres de stimulation utilisés (intensités [V], largeurs d'impulsion [µs] et fréquences [Hz]) ont été examinés. L'interférence de la douleur avec la qualité de vie (QoL) a été mesurée avant et après (> 1 an) MCS avec l'utilisation de l'indice de qualité de vie (QLI), basé sur la version néerlandaise du questionnaire sur la douleur de McGill (MPQ-DLV).

2.6 Analyse statistique IBM SPSS Statistics version 22 a été utilisé pour les analyses statistiques des données récupérées (IBM Corp. Released 2013. Statistiques IBM SPSS pour Windows, version 22.0. Armonk, NY : IBM Corp.). Pour analyser les différences de soulagement de la douleur et les scores MQS et les indices QoL par sous-groupe, le test U de Mann-Whitney a été utilisé. Afin de corréler les paramètres de stimulation appliqués, le coefficient de corrélation de rang de Spearman a été réalisé. Les valeurs sont représentées sous forme de moyenne ± écart type (minimum-maximum). Les modifications des scores MQS et des indices de qualité de vie avant et après MCS ont été calculées à l'aide du test de rang signé de Wilcoxon. Les tests statistiques étaient bilatéraux et avec un niveau de signification de P < 0,05.