A motoros kéreg stimuláció hosszú távú hatása krónikus neuropátiás fájdalomban szenvedő betegeknél (MCSNL)

2.1 Vizsgálati protokoll 2003-ban megfigyeléses vizsgálati protokollt állítottak fel a hollandiai Nijmegen és Groningen egyetemi egészségügyi központjaiban, hogy tanulmányozzák az MCS hatását krónikus neuropátiás fájdalomban szenvedő betegeknél. 2005 és 2013 között olyan betegeket vettek fel, akik krónikus, kezelhetetlen fájdalomtól szenvedtek, és nagyfokú fájdalomról számoltak be (VAS > 5, négy napon keresztül naponta háromszor mérve), valamint amikor a krónikus neuropátiás fájdalom kezelhetetlennek bizonyult. Ezenkívül az MCS beültetése előtt kevesebb mint három évvel végzett radiográfiás képalkotó technikáknak olyan lehetséges konfliktust kell mutatniuk, amely hozzájárulhat a fájdalomhoz. A betegek kiválasztásához az aneszteziológus-fájdalomspecialisták, idegsebészek és klinikai pszichológusok multidiszciplináris megközelítését választották. A súlyos, aktuális pszichológiai problémákkal (pl. depresszió, erős szorongás) vagy szerrel való visszaélésben szenvedő betegeket kizárták. További kizárási kritériumok voltak a terápiás antikoagulánsok alkalmazása, kognitív és/vagy pszichiátriai rendellenességek a kórtörténetben, nociceptív fájdalom, más betegségek (pl. rák) miatti várható élettartam kevesebb, mint 3 év, általános érzéstelenítés ellenjavallata (pl. , súlyos szív- és tüdőbetegségek), görcsös rendellenességek és egyéb neuromodulációs rendszerek jelenléte. Valamennyi betegnél preoperatív szomatoszenzoros kiváltott potenciál (SSEP) mérésen esett át a szomatoszenzoros rendszer integritásának meghatározására az intraoperatív neurofiziológiai monitorozás megkönnyítése érdekében. A műtéti beavatkozás anatómiai ellenjavallatai (agysorvadás, kóros struktúrák) meghatározására MRI-vizsgálatot alkalmaztunk. A vizsgálatban bemutatott összes beteget három évig követték nyomon.

2.2 Sebészeti technika A műtét előtti fMRI-t a neuronavigációs MRI-vel egyesítettük. Ebből a célból a Stealthviz szoftver (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) segítségével cortex felszíni rendering technikát hajtottunk végre a kérgi területek vizualizálására, a központi barázda és a motoros kéreg meghatározására, amelyet azután neuronavigációval megjelöltünk a bőrön. . Valamennyi beteget általános érzéstelenítésben, izomrelaxáció nélkül operáltunk. Egy kis koponyametszést (kb. 4 × 4 cm) végeztünk a központi barázda felett. Az epidurális térben a központi sulcusra merőlegesen elektródát helyeztünk el (Specify, 3998-as modell, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). A centrális barázda helyzetének megerősítésére fázisfordító szomatoszenzoros potenciált használtunk, majd kérgi stimulációt végeztünk a funkcionális motoros területek feltérképezésére. Az optimális célpont azonosítása után az elektródát a dura materhez varrtuk. Az elektróda felhelyezése után az elektródát szubkután alagútba vezettük, és egy internalizált impulzusgenerátorhoz (IPG) csatlakoztattuk (Medtronic Versitrel és később Prime Advanced), amelyet a kulcscsont alatti térbe vagy egy szubkután hasi zsebbe ültettek be.

2.3 Adatelemzés Egy független kutató, akit vak volt a stimuláció körülményeitől, megvizsgálta a betegrekordokat ebben a megfigyeléses vizsgálatban. Csak azokat a betegeket elemeztük, akiket a fent említett kezelési protokoll szerint kezeltek, és legalább három éves utánkövetéssel, akiknél teljes volt az MCS hatása, a szövődmények előfordulása, a napi gyógyszerbevitel és az életminőség változása.

2.4 A klinikai vizsgálat etikai nyilatkozata és regisztrációja Ezt a megfigyeléses vizsgálatot az Arnhem-Nijmegen régió orvosetikai bizottságának jóváhagyásával végezték. A műtét előtti kiterjedt tájékoztatást követően minden beteg írásos beleegyezését adta a kezelés kísérleti jellege miatt. Ezt a klinikai vizsgálatot 2003-ban nem regisztrálták, mivel Hollandiában az MCS abban a pillanatban nem volt kísérleti módszer. A szerzők megerősítik, hogy minden folyamatban lévő és ehhez kapcsolódó kísérletet regisztráltak

2.5 Értékelés A fájdalom összetett, szubjektív és többdimenziós jelenség, amelyet nehéz csak egydimenziós fájdalompontszámokkal mérni. A vizuális analóg skálán (VAS) kívül a fájdalomcsillapítók bevitele a fájdalomcsillapítás mérésének érvényes eszköze. A fájdalomcsillapító gyógyszerbevitel kimeneti paraméterként való hozzáadása reálisabb értékelést nyújthat az MCS hosszú távú előnyeiről. Négy kimeneti változót vizsgáltunk: 1) a fájdalomcsillapítás mértékét, amelyet a műtét előtti VAS-pontszám és a VAS-pontszám közötti átlagos különbséggel mértek a követés során (1 hónap, 6 hónap, 1 év és 3 év a beültetés után). az MCS elektródák); 2) az összes beteg napi gyógyszeres kezelésének változása; 3) nemkívánatos események (fertőzés, vérzés, hardver eltávolítás, átmeneti rohamok és az akkumulátor működési zavara); és 4) a stimulációs paraméterek és a betegenkénti fájdalomcsillapítás közötti korreláció. A fájdalomcsillapítást három kategóriába sorolták. A jó fájdalomcsillapítást, az 1. szintet a VAS 70-100%-os csökkenéseként határozták meg. A fájdalom csökkentése a VAS-pontszámok 40% és 69% közötti változása szerint kielégítőnek minősül (2. szint), míg a minimális fájdalomcsillapítást a VAS-pontszámok ≤ 40%-os csökkenéseként határozták meg. A hatékony fájdalomcsillapítást a fájdalom ≥ 40%-os csökkentésében határozták meg (1. és 2. szint). A gyógyszerhasználatot az elektronikus betegnyilvántartás segítségével követték nyomon követés során. A gyógyszerhasználat mennyiségi meghatározására a gyógyszeres mennyiségi skálát (MQS) használták, és minden egyes gyógyszerre úgy számították ki, hogy a dózisszinteket megszorozták a megfelelő károsanyag-súlyukkal. Az adagolási szintek (0-6) a Masters Steedman és munkatársai által leírt ajánlott napi dózistartományon alapultak. Ezeket a pontszámokat összegezve adják a teljes gyógyszerbevitel mennyiségi indexét, amely alkalmas statisztikai elemzésre. A szövődmények előfordulását is dokumentálták. A biológiai szövődményeken kívül (pl. vérzés, fertőzés), a hardver minimális hatás miatti eltávolítását is értékelték. Annak megállapítására, hogy van-e összefüggés az alkalmazott stimulációs paraméterek és a fájdalomcsillapítás között, áttekintettük az alkalmazott stimulációs paramétereket (intenzitás [V], impulzusszélesség [µs] és frekvencia [Hz]). A fájdalom interferenciáját az életminőséggel (QoL) az MCS előtt és után (> 1 év) mértük a Quality of Life Index (QLI) segítségével, a McGill fájdalom kérdőív (MPQ-DLV) holland változata alapján.

2.6 Statisztikai elemzés A visszakeresett adatok statisztikai elemzéséhez az IBM SPSS Statistics 22-es verzióját használtuk (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics for Windows, 22.0 verzió. Armonk, NY: IBM Corp.). A fájdalomcsillapítás és az MQS pontszámok és az életminőség-indexek alcsoportonkénti különbségeinek elemzéséhez Mann-Whitney U tesztet használtunk. Az alkalmazott stimulációs paraméterek korrelációja érdekében Spearman rangkorrelációs együtthatót végeztünk. Az értékek átlag ± szórás (minimum-maximum) formájában vannak megadva. Az MQS-pontszámok és az életminőség-indexek MCS előtti és utáni változásait Wilcoxon előjeles rangú teszttel számítottuk ki. A statisztikai tesztek kétoldalasak voltak, és P < 0,05 szignifikanciaszinttel.