Długoterminowy wpływ stymulacji kory ruchowej u pacjentów cierpiących na przewlekły ból neuropatyczny (MCSNL)

2.1 Protokół badania W 2003 r. w uniwersyteckich ośrodkach medycznych w Nijmegen i Groningen w Holandii sporządzono protokół badania obserwacyjnego w celu zbadania wpływu MCS na pacjentów cierpiących na przewlekły ból neuropatyczny. Do badania włączono pacjentów w latach 2005–2013, którzy cierpieli na przewlekły, nieuleczalny ból i zgłaszali wysoki poziom bólu (VAS > 5, mierzony trzy razy dziennie przez cztery dni) oraz gdy przewlekły ból neuropatyczny okazał się nieuleczalny. Ponadto, na podstawie technik obrazowania radiologicznego wykonanego mniej niż trzy lata przed włączeniem do implantacji MCS powinno wykazać możliwy konflikt, który może przyczynić się do bólu. Do selekcji pacjentów wybrano multidyscyplinarne podejście anestezjologów-specjalistów od bólu, neurochirurgów i psychologów klinicznych. Wykluczono pacjentów z poważnymi, aktualnymi problemami psychologicznymi (np. depresja, wysoki lęk) lub nadużywających substancji. Innymi kryteriami wykluczenia były: stosowanie terapeutycznych leków przeciwzakrzepowych, zaburzenia funkcji poznawczych i/lub psychiatrycznych w wywiadzie, ból nocyceptywny, spodziewana długość życia poniżej 3 lat z powodu innych chorób (np. nowotworowych), przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego (np. , ciężkie choroby krążeniowo-płucne), drgawki i obecność innych układów neuromodulacyjnych. Wszyscy pacjenci zostali poddani przedoperacyjnemu pomiarowi somatosensorycznego potencjału wywołanego (SSEP) w celu określenia integralności układu somatosensorycznego w celu ułatwienia śródoperacyjnego monitorowania neurofizjologicznego. Za pomocą rezonansu magnetycznego określono przeciwwskazania anatomiczne (zaniki mózgu, struktury patologiczne) do zabiegu operacyjnego. Wszyscy pacjenci przedstawieni w tym badaniu mieli trzyletnią obserwację.

2.2 Technika chirurgiczna Przedoperacyjny fMRI połączono z MRI neuronawigacyjnym. W tym celu wykonano technikę renderowania powierzchni kory za pomocą oprogramowania Stealthviz (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) w celu wizualizacji obszarów korowych i określenia bruzdy centralnej i kory ruchowej, które następnie zaznaczono na skórze za pomocą neuronawigacji . Wszyscy chorzy byli operowani w znieczuleniu ogólnym bez zwiotczenia mięśni. Wykonano małą kraniotomię (około 4 × 4 cm) nad bruzdą środkową. Elektrodę umieszczono prostopadle do bruzdy centralnej w przestrzeni zewnątrzoponowej (Specify, model 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Potencjał wywołany somatosensorycznie z odwróceniem fazy wykorzystano do potwierdzenia położenia bruzdy centralnej, a następnie przeprowadzono stymulację korową w celu zmapowania funkcjonalnych obszarów motorycznych. Po zidentyfikowaniu optymalnego celu elektrodę przyszyto do opony twardej. Po umieszczeniu elektrody elektrodę tunelowano podskórnie i łączono z generatorem impulsów wewnętrznych (IPG) (Medtronic Versitrel, a później Prime Advanced), który wszczepiano w przestrzeń podobojczykową lub do podskórnej kieszonki brzusznej.

2.3 Analiza danych Niezależny badacz, który nie znał warunków stymulacji, zbadał zapisy pacjentów w tym badaniu obserwacyjnym. Analizie poddano tylko pacjentów leczonych zgodnie z wyżej wymienionym protokołem leczenia, z minimalnym okresem obserwacji wynoszącym 3 lata, u których efekt MCS, występowanie powikłań, dzienne przyjmowanie leków i zmiana jakości życia były pełne.

2.4 Oświadczenie etyczne i rejestracja badania klinicznego To badanie obserwacyjne przeprowadzono za zgodą medycznej komisji etycznej regionu Arnhem-Nijmegen. Wszyscy pacjenci, po wyczerpujących informacjach przedoperacyjnych, wyrazili pisemną świadomą zgodę ze względu na ówczesny eksperymentalny charakter tego leczenia. To badanie kliniczne nie zostało zarejestrowane w 2003 roku ze względu na fakt, że w Holandii MCS nie była wówczas metodą eksperymentalną. Autorzy potwierdzają, że wszystkie trwające i powiązane badania dotyczące tej interwencji są zarejestrowane

2.5 Ocena Ból jest złożonym, subiektywnym i wielowymiarowym zjawiskiem, które trudno zmierzyć wyłącznie za pomocą jednowymiarowych ocen bólu. Oprócz wizualnej skali analogowej (VAS), uważa się, że przyjmowanie leków przeciwbólowych jest ważnym narzędziem pomiaru łagodzenia bólu. Dodanie przyjmowania leków przeciwbólowych jako parametru wyniku mogłoby zapewnić bardziej realistyczną ocenę długoterminowych korzyści MCS. Zbadano cztery zmienne końcowe: 1) wielkość złagodzenia bólu, mierzona średnią różnicą między wynikiem VAS przed operacją a wynikiem VAS podczas obserwacji (1 miesiąc, 6 miesięcy, 1 rok i 3 lata po implantacji implantu) elektrody MCS); 2) zmiana schematu leczenia wszystkich pacjentów na dzień; 3) zdarzenia niepożądane (infekcja, krwawienie, usunięcie sprzętu, przejściowe drgawki i dysfunkcja baterii); oraz 4) korelacja między parametrami stymulacji a uśmierzaniem bólu na pacjenta. Ulgę w bólu podzielono na trzy kategorie. Dobre uśmierzenie bólu, poziom 1, zdefiniowano jako zmniejszenie VAS o 70-100%. Zmniejszenie bólu zgodnie ze zmianą wyników VAS między 40% a 69% określono jako zadowalające (poziom 2), podczas gdy minimalne złagodzenie bólu zdefiniowano jako zmniejszenie o ≤ 40% w wynikach VAS. Skuteczne uśmierzenie bólu zdefiniowano jako zmniejszenie bólu o ≥ 40% (poziomy 1 i 2). Stosowanie leków było monitorowane za pomocą elektronicznej karty pacjenta podczas obserwacji. Skala ilościowego oznaczania leków (MQS) została wykorzystana do ilościowego określenia zużycia leków i została obliczona dla każdego leku przez pomnożenie poziomów dawek przez ich odpowiednią wagę szkody. Poziomy dawkowania (0-6) oparto na zalecanym dziennym zakresie dawkowania, jak opisali Masters Steedman i in. Te wyniki są sumowane, aby zapewnić ilościowy wskaźnik całkowitego spożycia leku, odpowiedni do analizy statystycznej. Udokumentowano również występowanie powikłań. Oprócz powikłań biologicznych (np. krwawienie, infekcja), oceniono również usunięcie sprzętu ze względu na minimalny efekt. Aby określić, czy istnieje korelacja między zastosowanymi parametrami stymulacji a uśmierzaniem bólu, dokonano przeglądu zastosowanych parametrów stymulacji (intensywności [V], szerokości impulsów [µs] i częstotliwości [Hz]). Wpływ bólu na jakość życia (QoL) mierzono przed i po (> 1 roku) MCS za pomocą wskaźnika jakości życia (QLI), opartego na holenderskiej wersji kwestionariusza bólu McGilla (MPQ-DLV).

2.6 Analiza statystyczna IBM SPSS Statistics wersja 22 została wykorzystana do analizy statystycznej pobranych danych (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics dla Windows, wersja 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Aby przeanalizować różnice w łagodzeniu bólu i wynikach MQS oraz wskaźnikach QoL w poszczególnych podgrupach, zastosowano test U Manna-Whitneya. W celu skorelowania zastosowanych parametrów stymulacji przeprowadzono współczynnik korelacji rang Spearmana. Wartości przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe (minimum-maksimum). Zmiany w wynikach MQS i wskaźnikach QoL przed i po MCS obliczono za pomocą testu rang podpisanych Wilcoxona. Testy statystyczne były dwustronne i miały poziom istotności P < 0,05.