Langsiktig effekt av motorisk cortex-stimulering hos pasienter som lider av kroniske nevropatiske smerter (MCSNL)

2.1 Studieprotokoll I 2003 ble det satt opp en observasjonsstudieprotokoll ved de universitetsmedisinske sentre i Nijmegen og Groningen, Nederland, for å studere effekten av MCS hos pasienter som led av kroniske nevropatiske smerter. Pasienter ble inkludert mellom 2005 og 2013 når de led av kroniske uløselige smerter og rapporterte høye nivåer av smerte (VAS > 5, målt tre ganger daglig i løpet av fire dager) og når den kroniske nevropatiske smerten hadde vist seg å være uhåndterlig. Videre bør på røntgenbildeteknikker utført mindre enn tre år før inkludering for implantasjon av MCS vise en mulig konflikt som kan bidra til smerten. En tverrfaglig tilnærming av anestesiolog-smertespesialister, nevrokirurger og kliniske psykologer ble valgt for utvelgelsen av pasienter. Pasienter med alvorlige, aktuelle psykologiske problemer (f.eks. depresjon, høy angst) eller rusmisbruk ble ekskludert. Andre eksklusjonskriterier var bruk av terapeutiske antikoagulantia, kognitive og/eller psykiatriske lidelser i sykehistorien, nociseptive smerter, forventet levealder mindre enn 3 år på grunn av andre sykdommer (f.eks. kreft), kontraindikasjoner for generell anestesi (f.eks. , alvorlige kardio-pulmonale sykdommer), krampesykdommer og tilstedeværelsen av andre nevromodulasjonssystemer. Alle pasienter gjennomgikk preoperativ somatosensory-evoked potential (SSEP) måling for å bestemme integriteten til det somatosensoriske systemet for å lette intraoperativ nevrofysiologisk overvåking. En MR-skanning ble brukt for å bestemme eventuelle anatomiske kontraindikasjoner (hjerneatrofi, patologiske strukturer) for den operative prosedyren. Alle pasientene presentert i denne studien hadde en oppfølging på tre år.

2.2 Kirurgisk teknikk Preoperativ fMRI ble smeltet sammen med neuronavigasjons-MR. For dette formålet ble cortex overflategjengivelsesteknikk utført ved å bruke Stealthviz-programvaren (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) for å visualisere de kortikale områdene og bestemme den sentrale sulcus og den motoriske cortex, som deretter ble merket på huden ved hjelp av nevronavigasjon . Alle pasientene ble operert under generell anestesi uten muskelavslapping. En liten kraniotomi (ca. 4 × 4 cm) ble utført over den sentrale sulcus. En elektrode ble plassert vinkelrett på den sentrale sulcus i epiduralrommet (Specify, modell 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Et fase-reverserende somatosensorisk fremkalt potensial ble brukt for å bekrefte posisjonen til den sentrale sulcus, deretter ble kortikal stimulering utført for å kartlegge funksjonelle motoriske områder. Etter identifisering av det optimale målet, ble elektroden suturert til dura mater. Etter plassering av elektroden ble elektroden tunnelert subkutant og koblet til en internalisert pulsgenerator (IPG) (Medtronic Versitrel og senere Prime Advanced) som ble implantert i det subklavianske rommet eller i en subkutan abdominallomme.

2.3 Dataanalyse En uavhengig forsker, som var blindet for stimuleringsforholdene, undersøkte pasientjournalene i denne observasjonsstudien. Kun pasienter som ble behandlet i henhold til nevnte behandlingsprotokoll og med en minimal oppfølging på tre år der effekten av MCS, forekomst av komplikasjoner, daglig inntak av medisiner og endring i livskvalitet var fullstendig, ble analysert.

2.4 Etisk erklæring og registrering av klinisk studie Denne observasjonsstudien ble utført under godkjenning av den medisinske etiske komiteen i regionen Arnhem-Nijmegen. Alle pasienter, etter omfattende preoperativ informasjon, ga skriftlig informert samtykke på grunn av den eksperimentelle karakteren av denne behandlingen på det tidspunktet. Denne kliniske studien ble ikke registrert i 2003 på grunn av det faktum at MCS i Nederland ikke var en eksperimentell metode på det tidspunktet. Forfatterne bekrefter at alle pågående og relaterte studier for denne intervensjonen er registrert

2.5 Vurdering Smerte er et komplekst, subjektivt og flerdimensjonalt fenomen som er vanskelig å måle kun med endimensjonale smerteskåre. Bortsett fra den visuelle analoge skalaen (VAS), antas inntak av smertestillende medisiner å være et gyldig verktøy for å måle smertelindring. Å legge til smertestillende legemiddelinntak som en utfallsparameter kan gi en mer realistisk vurdering av langsiktige fordeler med MCS. Fire utfallsvariabler ble undersøkt: 1) mengden smertelindring, målt ved gjennomsnittlig forskjell mellom VAS-skår preoperativt og VAS-skåren under oppfølgingen (1 måned, 6 måneder, 1 år og 3 år etter implantasjon av MCS-elektrodene); 2) endringen i legemiddelregimet til alle pasienter per dag; 3) uønskede hendelser (infeksjon, blødning, fjerning av maskinvare, midlertidige anfall og batteridysfunksjon); og 4) korrelasjonen mellom stimuleringsparametre og smertelindring per pasient. Smertelindring ble delt inn i tre kategorier. En god smertelindring, nivå 1, ble definert som en VAS-reduksjon på 70-100 %. Reduksjon av smerte i henhold til en VAS-skårendring mellom 40 % og 69 % ble definert som tilfredsstillende (nivå 2), mens en minimal smertelindring ble definert som en reduksjon på ≤ 40 % på VAS-skårene. En effektiv smertelindring ble definert som ≥ 40 % reduksjon av smerte (nivå 1 og 2). Legemiddelbruken ble overvåket ved hjelp av elektronisk pasientjournal under oppfølgingen. Medisinkvantifiseringsskalaen (MQS) ble brukt for å kvantifisere medikamentbruk og ble beregnet for hvert medikament ved å multiplisere doseringsnivåene med deres respektive skadevekt. Doseringsnivåene (0-6) var basert på anbefalt daglig doseringsområde som beskrevet av Masters Steedman et al. Disse skårene summeres for å gi en kvantitativ indeks for totalt legemiddelinntak egnet for statistisk analyse. Forekomsten av komplikasjoner ble også dokumentert. Bortsett fra biologiske komplikasjoner (f. blødning, infeksjon), ble fjerningen av maskinvaren på grunn av en minimal effekt også evaluert. For å finne ut om det var en sammenheng mellom de brukte stimuleringsparametrene og smertelindringen, ble de brukte stimuleringsparametrene (intensiteter [V], pulsbredder [µs] og frekvenser [Hz]) gjennomgått. Smerteforstyrrelser med livskvalitet (QoL) ble målt før og etter (> 1 år) MCS med bruk av Quality of Life Index (QLI), basert på den nederlandske versjonen av McGill smerteskjema (MPQ-DLV).

2.6 Statistisk analyse IBM SPSS Statistics versjon 22 ble brukt for statistiske analyser av de hentede dataene (IBM Corp. Utgitt 2013. IBM SPSS-statistikk for Windows, versjon 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). For å analysere forskjellene i smertelindring og MQS-score og QoL-indekser per undergruppe, ble Mann-Whitney U-testen brukt. For å korrelere de anvendte stimuleringsparametrene ble Spearman rangkorrelasjonskoeffisienten utført. Verdier er representert som gjennomsnitt ± standardavvik (minimum-maksimum). Endringer i MQS-score og QoL-indekser før og etter MCS ble beregnet ved bruk av Wilcoxon signed-rank test. Statistiske tester var tosidige og med et signifikansnivå på P < 0,05.