Långtidseffekt av motorisk cortexstimulering hos patienter som lider av kronisk neuropatisk smärta (MCSNL)

2.1 Studieprotokoll År 2003 upprättades ett observationsstudieprotokoll vid universitetsmedicinska centra i Nijmegen och Groningen, Nederländerna, för att studera effekterna av MCS hos patienter som led av kronisk neuropatisk smärta. Patienter inkluderades mellan 2005 och 2013 när de led av kronisk svårbehandlad smärta och rapporterade höga nivåer av smärta (VAS > 5, mätt tre gånger dagligen under fyra dagar) och när den kroniska neuropatiska smärtan hade visat sig vara svårbehandlad. Vidare bör röntgentekniker som utförs mindre än tre år före inkluderingen för implantation av MCS visa på en möjlig konflikt som kan bidra till smärtan. Ett multidisciplinärt tillvägagångssätt av anestesiolog-smärtspecialister, neurokirurger och kliniska psykologer valdes för urvalet av patienter. Patienter med allvarliga, aktuella psykologiska problem (t.ex. depression, hög ångest) eller missbruk exkluderades. Andra uteslutningskriterier var användningen av terapeutiska antikoagulantia, kognitiva och/eller psykiatriska störningar i sjukdomshistorien, nociceptiv smärta, en förväntad livslängd på mindre än 3 år på grund av andra sjukdomar (t.ex. cancer), kontraindikationer för generell anestesi (t.ex. , allvarliga hjärt- och lungsjukdomar), konvulsiva störningar och närvaron av andra neuromoduleringssystem. Alla patienter genomgick preoperativ somatosensory-evoked potential (SSEP) mätning för att bestämma integriteten av det somatosensoriska systemet för att underlätta intraoperativ neurofysiologisk övervakning. En MR-skanning användes för att fastställa eventuella anatomiska kontraindikationer (hjärnatrofi, patologiska strukturer) för det operativa ingreppet. Alla patienter som presenterades i denna studie hade en uppföljning på tre år.

2.2 Kirurgisk teknik Den preoperativa fMRI fusionerades med neuronavigations-MR. För detta ändamål utfördes cortex ytåtergivningsteknik med hjälp av Stealthviz-mjukvaran (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) för att visualisera de kortikala områdena och bestämma den centrala sulcusen och den motoriska cortexen, som sedan markerades på huden med hjälp av neuronavigation . Alla patienter opererades under generell anestesi utan muskelavslappning. En liten kraniotomi (cirka 4 × 4 cm) utfördes över den centrala sulcusen. En elektrod placerades vinkelrätt mot den centrala sulcusen i epiduralutrymmet (Specify, modell 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). En fasreverserande somatosensoriskt framkallad potential användes för att bekräfta positionen för den centrala sulcus, därefter utfördes kortikal stimulering för att kartlägga funktionella motoriska områden. Efter identifiering av det optimala målet suturerades elektroden till dura mater. Efter placeringen av elektroden tunnlades elektroden subkutant och kopplades till en internaliserad pulsgenerator (IPG) (Medtronic Versitrel och senare Prime Advanced) som implanterades i det subklavianska utrymmet eller i en subkutan bukficka.

2.3 Dataanalys En oberoende forskare, som var blind för stimuleringsförhållandena, undersökte patientjournalerna i denna observationsstudie. Endast patienter som behandlats enligt ovan nämnda behandlingsprotokoll och med en minimal uppföljning på tre år där effekten av MCS, förekomst av komplikationer, dagligt intag av medicin och förändring i livskvalitet var fullständig, analyserades.

2.4 Etiskt uttalande och registrering av klinisk prövning Denna observationsstudie utfördes under godkännande av den medicinska etiska kommittén i regionen Arnhem-Nijmegen. Alla patienter gav, efter omfattande preoperativ information, skriftligt informerat samtycke på grund av den experimentella karaktären av denna behandling vid den tiden. Denna kliniska prövning registrerades inte 2003 på grund av att MCS i Nederländerna inte var en experimentell metod vid det tillfället. Författarna bekräftar att alla pågående och relaterade prövningar för denna intervention är registrerade

2.5 Bedömning Smärta är ett komplext, subjektivt och flerdimensionellt fenomen som är svårt att mäta endast med endimensionella smärtpoäng. Bortsett från den visuella analoga skalan (VAS), anses intag av smärtstillande läkemedel vara ett giltigt verktyg för att mäta smärtlindring. Att lägga till intag av smärtstillande läkemedel som en resultatparameter skulle kunna ge en mer realistisk bedömning av långsiktiga fördelar med MCS. Fyra utfallsvariabler undersöktes: 1) mängden smärtlindring, mätt som medelskillnaden mellan VAS-poäng preoperativt och VAS-poäng under uppföljningen (1 månad, 6 månader, 1 år och 3 år efter implantation av MCS-elektroderna); 2) förändringen i läkemedelsregimen för alla patienter per dag; 3) biverkningar (infektion, blödning, borttagning av hårdvara, tillfälliga anfall och batteridysfunktion); och 4) korrelationen mellan stimuleringsparametrar och smärtlindring per patient. Smärtlindring delades in i tre kategorier. En bra smärtlindring, nivå 1, definierades som en VAS-reduktion på 70-100 %. Minskning av smärta enligt en VAS-poängförändring mellan 40 % och 69 % definierades som tillfredsställande (nivå 2), medan en minimal smärtlindring definierades som en minskning med ≤ 40 % på VAS-poängen. En effektiv smärtlindring definierades som ≥ 40 % minskning av smärta (nivå 1 och 2). Användningen av läkemedel övervakades med hjälp av den elektroniska patientjournalen under uppföljningen. Läkemedelskvantifieringsskalan (MQS) användes för att kvantifiera läkemedelsanvändningen och beräknades för varje läkemedel genom att multiplicera dosnivåerna med deras respektive skadevikt. Dosnivåerna (0-6) baserades på det rekommenderade dagliga dosintervallet som beskrivs av Masters Steedman et al. Dessa poäng summeras för att ge ett kvantitativt index för totalt läkemedelsintag lämpligt för statistisk analys. Förekomsten av komplikationer dokumenterades också. Förutom biologiska komplikationer (t. blödning, infektion) utvärderades också avlägsnandet av hårdvaran på grund av en minimal effekt. För att avgöra om det fanns en korrelation mellan de använda stimuleringsparametrarna och smärtlindringen granskades de använda stimuleringsparametrarna (intensiteter [V], pulsbredder [µs] och frekvenser [Hz]). Interferens av smärta med livskvalitet (QoL) mättes före och efter (> 1 år) MCS med användning av Quality of Life Index (QLI), baserat på den nederländska versionen av McGill smärtenkät (MPQ-DLV).

2.6 Statistisk analys IBM SPSS Statistics version 22 användes för statistiska analyser av hämtade data (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS-statistik för Windows, version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). För att analysera skillnaderna i smärtlindring och MQS-poäng och QoL-index per undergrupp användes Mann-Whitney U-testet. För att korrelera de applicerade stimuleringsparametrarna utfördes Spearman-rankkorrelationskoefficienten. Värden representeras som medel ± standardavvikelse (minimum-maximum). Förändringar i MQS-poäng och QoL-index före och efter MCS beräknades med hjälp av Wilcoxon signed-rank test. Statistiska tester var tvåsidiga och med en signifikansnivå på P < 0,05.